讀書筆記|醫療保險客服工作計劃(通用十九篇)

發表時間：2018-02-27

醫療保險客服工作計劃(通用十九篇)。

? 醫療保險客服工作計劃 ?

今年以來，我鎮的醫療保險工作在鎮黨委、政府和上級主管部門的領導下，認真貫徹落實上級有關醫療保險文件精神，按照年初制定的工作計劃，緊緊圍繞搞好“民生工程”的工作目標，以強化管理，優化服務為手段，為保障廣大參保人員的醫療待遇，維護社會穩定，促進我鎮各項事業的全面、協調、快速發展，取得了一定的工作成效。現將今年以來的工作情況總結如下：

一、我鎮20xx年各項醫保工作征繳情況

1、新農合征繳情況：

根據縣農醫局20xx年12月下發的《關于開展20xx年度新型農村合作醫療保險有關工作的通知》（蓮新農合委辦（20xx）02號）文件的有關通知精神，我鎮20xx年底農業人口22497人，參合任務數21597人（其中民政統籌人數1151人），需征繳參合人數20446人，20xx年征繳參合標準90元/人，征繳參合資金1,840,140元。

從20xx年12月至20xx年2月，全鎮鎮村兩級干部大力宣傳、辛勤工作，截至20xx年2月28日我鎮完成上繳資金1,840,140元。其中15個村實際共征收參合資金1,795,590元，實際征繳參合人數19951人；由村財務墊付參合資金44,550元，墊付人數495人（除江山、東邊、羅市、小江四村超額完成征繳資金5,040元，其余11個村均存在不同程度的資金墊付）。

2、城鎮居民醫保征繳情況：

根據縣醫保局20xx年12月下發的《關于開展20xx年度城鎮居民基本醫療保險有關工作的通知》（蓮醫保字（20xx）02號）文件的有關通知精神，我鎮20xx年底城鎮居民人數1564人，城鎮居民基本醫療保險參保征繳人數1294人（其中低保人數106人），實際征繳人數1188人。

截至20xx年12月18日，我鎮完成征繳金額48,400元，征繳人數647人（含低保106人）。

3、城鎮職工醫保征繳情況：

我單位現參加職工醫保人數105人。

二、新農合資金運行情況

截至目前為止，我鎮農醫所累計補償新農合資金4,293,524.83元。其中住院補償826人次，2,738,395元；門診統籌補償50,206人次，1,522,470元；家庭賬戶補償729人次，32,659.83元。

三、新農合工作運行措施

1、為確保住院醫療費用報銷工作的順利開展，農醫所嚴格執行住院報銷制度，對不符合報銷手續的票據堅決予以不受理。外傷病人住院報銷，嚴格按照農醫局規定的調查取證制度，對有第三方責任人的外傷病人不受理其資料。

2、加強和規范新農合醫療制度，維護公開、公平、公正、透明的原則，嚴格執行報銷金額公示制度，將每月門診統籌、家庭賬戶、住院費用的報銷情況在醫保公示欄進行公示，自愿接受社會和群眾監督，加大了參合群眾對新農合醫療基金使用情況的知情權和參與權。

3、加大了對鎮中心衛生院及鄉衛生所的刷卡系統監督力度，嚴查弄虛作假。要求村衛生所在月末最后一天實行結算，下月5日前上報各類報表，農醫所收到各村報賬資料后，嚴格審核處方等資料，并在5個工作日內完成核對工作，及時向農醫局上報報表，加快了補償資金的運行。

4、加強新農合政策的宣傳工作，對上級的相關文件精神，以通俗易懂、短小精悍的形式在醫保宣傳欄內進行公示，同時要求村干部在村委會及人群密集的場所進行張貼、鄉村醫生在診所進行張貼及宣傳，讓廣大人民群眾深入了解新農合的各項政策，真正做到家喻戶曉，增強農民自愿參與意識，不斷提高群眾的就醫意識。

5、加強新農合資金的監管，確保資金使用安全，建立健全新農合資金有效管理使用的長效機制，確保強農惠農政策真正落到實處。檢查了衛生院大處方拆分為小處方、多開門診發票、衛生所醫生收醫療卡刷卡等問題，要求涉查單位立刻停止不規范行為，整改措施到位。

四、今后的工作要點

“看病難、看病貴”是醫療體制改革以來，老百姓在就醫中感受最深，反映最強烈的問題，也是社會各界普遍關注，迫切要求解決的民生問題。如何解決老百姓因病致貧的問題，歷來就是我們黨和政府關注的民生問題。尤其近年來，新農合征繳金額逐年增加，20xx年城鄉居民醫療費統一征繳標準每人120元，農戶的抵觸情緒在加大，征繳工作難度越來越大。

因此我們必須把抓好醫保工作作為重中之重，繼續加大醫保工作的宣傳力度，做好醫保工作和新農合工作政策的宣傳工作，使政策家喻戶曉，人人皆知。

同時做好資金的使用公示工作，協助縣農醫局做好對中心衛生院及各村定點診所的監管，同時希望上級部門加強對醫療部門的監管力度，堅決杜絕醫療機構虛開大處方，替換藥品，增加收費項目，加重農民負擔，門診轉住院等套取醫療基金的違法行為的發生，使醫療基金安全運行，把醫療資金真正運用到刀刃上。

我們將繼續做好醫療工作中的來信來訪接待工作，收集并及時向上級反映醫療保險中出現的新情況，配合上級有關部門做好醫療保險的調研工作，始終貫徹以人為本的原則，樹立全心全意為人民服務的宗旨，做好做活服務，提升服務質量，創新服務模式，不僅使群眾成為參加醫療保險的主體，更是真正的受益者，把我們的工作做到程序便捷化，服務親情化，監督管理人情化，創建文明服務窗口，真正使醫療保險工作達到政府得民心，群眾得實惠，衛生事業得發展的工作目標。

鎮扶貧辦今年以來在鎮黨委政府高度重視XX縣扶貧辦精心指導下，做了不少工作深得上級領導和群眾的肯定，現就我辦一年來工作總結如下。

一、組織保障

扶貧工作是鎮黨委、政府歷年來非常重視的一項工作，今年年初我鎮就在鎮黨政聯席會議上研究決定成立了鎮精準扶貧領導小組，明確由黨委書記為組長，鎮長及其他班子成員為副組長，財政所所長、紀委副書記、黨政辦主任、扶貧辦主任為成員的領導小組，領導小組下設辦公室，辦公室設在鎮扶貧辦，由分管領導程遠同志擔任辦公室主任，負責辦公室日常事務管理工作。同時鎮政府也要求村里成立以村支部書記為組長，村主任為副組長，村其他班子成員為成員的精準扶貧領導小組，做到有人管事，有人做事的工作體系，把工作落到實處。

二、工作開展情況

一年來扶貧辦主要做了這些工作。1、我鎮配置好了專門的辦公室，添置了辦公室內部的桌、椅、檔案袋、檔案盒、電腦等硬件設施，制作了七塊工作制度牌。2、為各村制作了貧困人員公示牌，并要求各村落實20xx—20xx三年內的幫扶工作計劃，確保全鎮在20xx年能夠實現全面脫貧，過上小康生活。3、協助6個十三五重點貧困村制定五年發展規劃，并為貧困村制作幫扶領導小組公示牌，并加以公示。4、完善國家扶貧系統數據，協助各村完成20xx年脫貧人員及20xx年脫貧人員信息收集工作，幫助他們在系統里錄入完了20xx年脫貧人員信息。5、加強與省、市、縣幫扶單位溝通協調工作，我鎮在上級確定好幫扶單位后，要求6個十三五重點貧困村積極與其幫扶單位溝通協調，現在全鎮6個貧困村共落實幫扶資金100萬元，很好地幫助貧困村完成全年脫貧工作。6、搞好了扶貧日活動。在扶貧日活動到來之際，我鎮共出動3次宣傳車到全鎮各村進行扶貧知識宣傳，制作了兩條橫幅懸掛在集鎮中心位置，開展了一些文藝活動，讓扶貧政策家喻戶曉，深入人心。在扶貧日各幫扶單位也積極下到各個村聯系各貧困戶制訂幫扶措施，確保三年內全鎮農戶能順利脫貧。7、做好了20xx年深民移民戶、雨露計劃和短期培訓人員摸底調查。

三、存在的問題和困難

1、有個別村干部對精準扶貧政策認識不到，對貧困戶幫扶不力，幫扶措施有待加強。

2、有些幫扶單位對扶貧工作不重視，沒有給予村里很好地幫扶措施，致使村干部有所怨言，希望這些幫扶單位能夠提高認識，加強對各幫扶村的幫扶力度。

雖然今年我鎮做了不少工作，但離要求還有一定距離，今后我們一定改變工作方法，不等不靠把工作進一步完善好。

20xx年，我所在鎮黨委、政府的領導下，在上級主管部門的指導下，緊緊圍繞市、縣下達的年度各項任務目標，依靠鎮相關部門和社會各界的支持，充分發揮所工作人員的主觀能動性，實行定崗定責，通過全所人員的不懈努力，較好地完成全年各項工作任務。現將一年來的工作情況報告如下：

20xx年工作總結：

一、不斷加強學習，提高自身能力和水平

20xx年以來，我所主要通過看政策、文件、多咨詢上級業務部門、多實際操作等方法，不斷提高自身工作人員的業務水平及工作能力，在不斷地學習中增強能力，在不斷的實踐中踐行能力。

二、努力完成新型農村社會養老保險和城鎮社會養老保險參保任務

今年3月份至6月份底，通過我所和駐村干部大力宣傳新型農村社會養老保險的相關政策，密切同各村村干部的聯系，不畏艱難，深入居民家中，宣傳農保政策，使我鎮廣大居民參保積極性大大提高。

截止20xx年底，全鎮城鄉居民養老保險參保人數為9368人，基金征繳總額為1006000元。

三、全面開展對企業退休人員的社會化服務工作

我所積極做好企業退休人員的社會化管理服務工作，主要通過逢年過節的走訪、慰問，對領取養老金人員的資格認證，對困難退休人員的幫扶等形式開展日常工作。我鎮共有退休人員267人，全年新增退休人員40人，都已建立信息平臺。

四、因地制宜，開展就業創業幫扶工作

1、大力開展發證力度。《就業失業證》關系到就業人員和失業人員切身利益和各項再就業扶持政策的落實，為了確保各項再就業政策的落實，本著公平、公開、公正的原則，嚴硌按政策發證，今年共為群眾辦理了就業失業證77本。

2、抓就業服務，促進就業再就業工作全面開展。截至目前，全鎮城鎮新增就業人數170人，“4050”人員26人，新增轉移農村勞動力280人，省內新增轉移人數220人。全鎮共有富余勞動力9000余人，我所把加強技能培訓作為重要途徑，20xx年7月份我所聯合縣就業局開辦了一期syb創業培訓班，共培訓30人，9、10月份聯合縣就業局分別為欣利鞋廠、金祥泰電子廠、得譽服飾廠開辦了技能培訓班，共有240人參加。通過我們的努力，使我鎮的富余勞動力人員增強了創業的信心和能力。

3、今年為全鎮有創業項目的人員辦理小額貸款共61人，累計金額397萬余元。

一年來，我們的工作雖然有了很大的進步，取得了較為顯著成績，但按市、縣的要求，還存在一些不足和困難。一是擴面難度大。由于缺乏制約手段，使私營個體和服務業參保的問題還沒有較大的突破。二是經辦隊伍的思想，業務素質還有待進一步提高。

20xx年工作計劃：

以科學發展觀為統領，按照市、縣的部署，進一步加大社會保險擴面和基金征繳力度，完善規范各項基礎管理，提升經辦服務水平，采取有效措施加強隊伍建設，樹立社保工作新形象，努力推進社保事業的健康快速發展。初步打算抓好以下幾項重點工作：

（一）繼續大力宣傳社保政策，進一步轉變城鄉勞動力就業觀念，能夠熟悉和了解政策，推進就業工作開展，加強城鄉居民養老保險宣傳力度。

（二）全面做好城鄉居民養老保險政策的落實和征繳工作。主要重心在城鄉居民16-60周歲的參保繳費和城鎮居民60周歲以上的參保和待遇發放工作，努力確保16-60周歲參保率達到90%以上。

（三）做好農村合作醫療保險、一老一小和無業城鎮居民的醫療保險的繳費工作。

（四）不斷完善就業登記制度的全面落實，以全員就業城鎮勞動力全部納入管理為目標，分層次不斷納入。

（五）做好離退休人員的年審和管理工作。

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社會醫療保險是國家通過立法形式強制實施，由雇主和個人按一定比例繳納保險費，建立社會醫療保險基金，支付雇員醫療費用的一種醫療保險制度。接下來由小編為大家整理出北京醫療保險客服電話，僅供參考，希望能夠幫助到大家！

北京醫療保險客服電話

北京醫療保險中心的統一查詢電話：（010）12333。

拓展內容：

一、醫保的報銷條件

1、參保人在北京市參加的基本醫療保險。

2、參保人/參保公司未中斷繳交醫療保險費。

二、醫保的報銷材料

1、門（急）診：存檔卡、醫保卡、診療費收據、統一收據、處方、明細、北京銀行對賬單（不留）。如果外傷就醫的需要提供外傷原因說明及病歷。

2、急診留觀，需要提供診斷證明、蓋有急診章的處方底方、檢查治療明細、收據，醫保卡、存檔卡，銀行對賬單。

3、住院費用，需要提供住院診斷證明，出院證明，未在醫院實時結算說明（全額結算證明），收據，住院費用明細，病歷復印件（加蓋醫院章），醫保卡、存檔卡，銀行對賬單。

4、異地急診住院，需要提供異地住院診斷證明、出院證明、收據、費用明細、醫保卡、存檔卡、銀行對賬單、異地住院原因說明。

注意：

1、收據上有藥物的，應有處方（注：急診時，處方上應蓋有“急”章）；

2、票據應為報銷該年度發生的費用；

3、收據上無明細的，應附上費用明細單。

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第十九條從業人員繳納的基本醫療保險費全部計入其個人帳戶。

用人單位繳納基本醫療保險費的25—35%用于建立退休人員和從業人員的個人帳戶，具體分配辦法由省人民政府按照顧年長者原則制定;所余資金用于建立統籌基金。

第二十條基本醫療保險基金實行收支兩條線管理，納入社會保險基金財政專戶，專款專用，全部用于從業人員和退休人員的基本醫療，不得挪作他用。

第二十一條基本醫療保險基金的計息辦法按國家有關規定執行，個人帳戶和統籌基金應得利息分別計算和劃入。

第二十二條個人帳戶不得提取現金，不得透支，超支不補，節余滾存使用。從業人員、退休人員死亡時，其個人帳戶的資金余額可以繼承。

第二十三條用人單位不得違反本條例規定為其從業人員或者其他人員增加個人帳戶資金。

第二十四條社會保險經辦機構應當為從業人員和退休人員建立基本醫療保險檔案，發給基本醫療保險證件。

第二十五條遷離本省或者在本省內流動的，個人帳戶的資金余額可以轉移使用;無法轉移的，應當退還本人。

劃入統籌基金的基本醫療保險費，歸原統籌單位全體參保人員所有，不予轉移，也不退還。

第二十六條基本醫療保險基金的年度預算、決算，應按國家和本省有關規定編制和審定。

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【摘要】近幾年，為了能夠促進我國醫院的發展，不少醫院都紛紛建立了醫療保險總額預算管理系統。隨著時代的迅速發展，最初的醫療保險總額預算管理系統已經不再適應目前的發展。通過不斷的對其進行改革，醫療保險總額預算管理能夠有效的控制醫療費用的迅速增長，對醫院的自我管理能力也起到了一定的促進作用，能夠進一步的加強醫院目前的監管機制，以此為醫院建立一個良好的發展環境。但是，即便是改革后的醫療保險總額預算管理依舊存在著一系列的問題，這些問題依舊阻礙著醫院的發展。本文主要通過療保險總額預算管理的主要成效和問題進行分析，并提出相應的解決措施。

【關鍵詞】醫療保險；總額預算管理；主要成效；問題分析

一、醫療保險總額預算管理的主要成效

（一）管理系統的管理范圍擴大

在對醫療保險總額預算管理進行改革之后，管理系統的管理范圍擴大。過去我國醫療保險總額的控制范圍主要為社區衛生服務中心，在改革之后，我國醫療保險總額預算管理系統已經逐漸的擴大至全國各個定點的醫療機構。[1]除此之外，醫院主動控費意識也逐漸的增強。通過改革之后，我國過去較為單一的約束機制目前逐漸的發展為激勵復合機制，這一機制能夠有效的推動醫院的運行機制的改變。以此來逐漸的增強醫院主動的控費意識。

（二）有效的控制醫院醫療費的增長

根據我國醫療保險研究會全國醫療服務調查顯示，我國的醫療保險總額預算管理在改革之后發現，近年我國醫療保險的費用增長率為23%，與上一年相比較，這一年的增長率下降了不少。由此可見：自醫療保險總額預算管理改革之后，我國醫院對自身醫院醫療費用的增長進行了有效的控制。

（三）為醫院建立一個良好的發展環境

在建立了一個有效的醫療保險總額預算管理體系之后，我國大部分的醫院都建立了一個較為公開化的特殊情況處理平臺，以此讓醫院預算的分配更加的透明化、公正化以及合理化。除此之外，在醫院公開、透明的醫療制度下，醫院的門診部醫療于住院部醫療均得到了很大的發展。[2]這些措施都有效的推動了醫院機制的轉型改革，是醫院的運行效率得到了很大的提高，并且為醫院建立了一個良好的發展環境。

（四）加強了醫院的監管能力

在建立了醫療保險總額預算管理系統并對其進行改革之后，各個醫院紛紛建立醫療保險監督檢查部門，這一部門能夠有效的對醫院的費用的使用進行有效的制約，以此來減少醫院醫療保險資金的流失，以此來加強了醫院的監管能力。

二、醫療保險總額預算管理所存在的問題

（一）管理機構內部管理不夠規范

醫療保險總額預算管理系統建立了之后，按照管理系統當中的要求來說，醫療機構在分配預算金額的時候，不能夠將預算基金分配給各個科室和醫生的。但事實上，醫療機構依然會將預算基金分配給各個科室和醫生手中。[費用轉嫁等一系列不良事件的發生，以此嚴重的影響了醫療保險管理的實施。

（二）費用控制與醫療需求沖突

我國自實行醫療保險總額預算管理以來，大多數的醫療機構都是能夠接受醫保費用總額的控制的，但是在這個能夠接受的范圍內，有不少參保人員的不合理醫療需求沒有得到很好的控制。在加上醫院對醫療保險總額預算管理的宣傳不足，面積不夠廣泛，導致不少的參保人員都不是很了解醫療保險總額預算管理的相關政策，導致依舊有不少的患者在大型醫院接受治療，這樣的現象嚴重的增加了醫療衛生服務的成本，導致費用控制與醫療需求之間出現沖突。

（三）缺乏有效的配套措施

由于醫保支付制度改革是一個較為系統的工程，因此這一改革的過程所需要一個較為全套的改革措施，但是目前我國依舊缺乏了一個配套措施。配套措施主要包括了：藥品、診療項目、醫用耗材以及疾病規范等方面。除此之外，目前我國醫療服務價格不能夠有效的反映我國醫療服務的真實成本于價值，這對于我國醫療保險總額預算管理的實施是非常不利的。

三、解決醫療保險總額預算管理中問題的措施

（一）加強內部管理

針對目前我國醫療保險總額預算管理中內部管理多出現的問題，醫院必須對此建立一個多維度的分類預算，對內部保險總額預算進行細化，由此來強化對醫院醫療保險預算總額的內部管理。[費用轉嫁等一系列不良事件的發生，為醫院建立一個良好的發展環境。

（二）加強對醫療服務的監管

由于我國醫院的費用控制與醫療需求沖突，因此醫院必須加強對醫療服務的監管，根據臨床路徑來將醫院的病種付費標準和支付標準確定好，并且對醫院的醫療服務進行嚴格的監督，以此來有效提高醫院醫療服務的質量，由此來有效的抑制醫院醫療費用的增長。此外，醫療保險機構還應該大力支持社會力量參與進醫療保險總額預算管理當中去，這樣管理不再是單方面的，也能夠加強對醫療服務的監管，由此來促進醫院的發展。

（三）建立多元化的付費方式

建立多元化的付費方式，是因為醫療保險預算總額控制并不是一種付費方式，其只是一種對醫院醫療保險預算資金的管理方法。因此，我們必須在總額控制框架下建立一個多元化的付費方式，這種多元化付費方式必須與醫院醫務人員薪酬機制相一致，這樣才能夠有效的彌補我國醫療保險支付制度缺乏配套措施的缺陷。

四、結束語

綜上所述，目前醫療保險總額預算管理系統的改革能夠有效的擴大醫院管理的范圍，增強醫院主動控費的意識，強化醫院的監管機制以及有效控制醫療費用的增長。但是即使在改革之后我國醫療保險總額預算管理依舊還存在不少問題，例如：內部管理控制不嚴，醫療需求于醫療管理之間存在沖突以及醫療支付系統改革缺乏配套的改革措施。因此，醫院依舊需要不斷的對醫療保險總額預算管理系統進行不斷的改革，這樣才能夠有效的推動醫院的發展。

【參考文獻】

[1]熊先軍,王麗莉,馬勇.上海市醫療保險總額預算管理的主要成效與問題[J].中國衛生政策研究,20xx,09:14-17.

[2]楊虹宇.醫療保險總額預付效應理論與實證研究[D].復旦大學,20xx.

[3]鄒曉旭.基于社會分工論的我國分級醫療服務體系構建及其策略研究[D].華中科技大學,20xx.

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第四十一條省勞動保障行政部門根據國家有關規定，會同計劃、經貿、財政、衛生行政、藥品監督管理部門確定基本醫療保險藥品目錄。

省勞動保障行政部門根據國家有關規定，會同計劃、財政、衛生行政、藥品監督管理部門確定基本醫療保險診療項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標準。

使用未納入基本醫療保險范圍的藥品、診療項目、醫療服務設施，其費用統籌基金不得支付。

第四十二條省勞動保障行政部門根據國家有關規定，會同衛生行政、藥品監督管理部門制定基本醫療保險定點醫療機構管理辦法。

省勞動保障行政部門根據國家有關規定，會同藥品監督管理部門制定基本醫療保險定點藥店管理辦法。

·勞動保障、衛生行政和藥品監督管理部門對定點醫療機構和定點藥店的資格實行動態管理。

第四十三條勞動保障、衛生行政、藥品監督管理部門和社會保險經辦機構依據定點醫療機構和定點藥店管理辦法，按中西醫并舉，社區、專科和綜合醫療機構兼顧，方便參保人員就醫的原則，確定定點醫療機構和定點藥店，并向參保人員公布。

第四十四條病人使用個人帳戶時，可以在任何一個定點醫療機構和定點藥店就醫、購藥。

醫療費用按規定由統籌基金支付的，病人應當到指定的定點醫療機構就醫。

第四十五條統籌基金支付醫療費用，根據總量控制原則，可以實行總額預付制結算。

社會保險經辦機構可以根據定點醫療機構的醫療服務數量、質量及參保人員合法醫療權益保障情況，對預付的統籌基金數量進行調控。

第四十六條定點醫療機構和定點藥店應當遵守國家和本省醫藥衛生和基本醫療保險規定，不得以任何方式損害參保人員的合法醫療權益。

定點醫療機構必須向病人告知有關醫療服務及收費明細情況。

第四十七條基本醫療服務項目的收費標準由省勞動保障和價格管理部門會同衛生行政、財政等部門制定和修訂，并報省政府批準。

基本醫療保險藥品價格，應當符合國家有關藥品定價的規定。

違反基本醫療服務項目收費標準和藥品價格規定的，基本醫療保險基金各帳戶不支付超標準的醫療費。

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摘要：本文在研究中以城鎮職工基本醫療保險檔案管理為核心，從管理制度、培訓學習、整理流程等方面入手，完善城鎮職工基本醫療保險管理體系，提高管理水平和管理質量，并為相關研究人員提供一定的借鑒和幫助。

關鍵詞：城鎮職工醫療保險;檔案管理;管理途徑

城鎮職工基本醫療保險檔案記錄著保險基金的流向，屬于職工參保就醫、買藥結算的一手資料，為保險管理部門相關決策提供依據。對此，在城鎮職工基本醫療保險檔案管理中，要以全局眼光看待城鎮職工基本醫療保險檔案管理工作，創新管理方式、管理內容和管理理念，完善城鎮職工基本醫療保險檔案管理制度，以制度規范管理行為，加大對管理人員的培訓和學習，優化檔案管理流程，進而提高城鎮職工基本醫療保險檔案管理的綜合質量水平。在這樣的環境背景下，探究城鎮職工基本醫療保險檔案管理做法的重構與思考具有非常重要的現實意義。

一、健全管理機構，完善管理制度

為了提高城鎮職工基本醫療保險檔案管理水平，醫療保險機構高層領導要給予檔案管理工作足夠的重視，根據本地和本單位重點工作內容，構建由主管領導的檔案管理隊伍，健全城鎮職工基本醫療保險檔案管理機構，對內部管理結構進行優化，根據員工特點和工作能力，合理匹配管理崗位，制定檔案管理人員工作責任制，明確崗位職責，劃分工作界限，防止重復性工作而降低檔案管理效率。同時要對領導、專職人員、兼職人員等權責進行明確劃分，將檔案管理中的形成環節、移交環節、利用環節進行審核，及時發現管理中的不足支持，落實具體管理工作和利用業務，完善文件材料歸檔制度和管理制度，提高城鎮職工基本醫療保險檔案管理的規范性和科學性。

二、重視學習培訓，加大職業交流

在城鎮職工基本醫療保險檔案管理工作中，高素質管理隊伍直接影響檔案管理水平和管理工作效率，這就要求醫療保險機構要加大對管理人員的培訓力度，積極鼓勵和引導管理人員進行自主學習，了解先進的管理理念和管理方法，充實檔案管理知識，并將其應用到日常管理工作中，提高城鎮職工基本醫療保險檔案管理工作的綜合質量水平。以此為思路，一方面要引進管理專家到檔案管理崗位上進行指導，帶領現有管理人員開展管理實踐，豐富管理人員專業培訓內容，除了強化基礎管理能力之外，還要對管理人員進行計算機技術培訓和數字通信技術培訓，符合新時代背景下對管理人員的要求。另一方面要提高對人才教育的培育投入力度，組建一批學歷達標且熱愛檔案管理工作的員工，根據員工具體能力水平，制定人才培養計劃，根據培養計劃對員工進行檔案管理基礎知識、業務知識、計算機知識、數字通信知識等方面的綜合培訓，培養檔案管理儲備人才，增加管理人員的檔案意識和工作責任意識，鼓勵管理人員在檔案管理工作中的創新，構建一批高素質管理隊伍，提高城鎮職工基本醫療保險檔案管理工作的綜合質量水平。

三、實行分類管理，保證管理效果

在進行城鎮職工基本醫療保險檔案管理中，遵循文件資料形成規律，維持各個文件資料間的關聯性，為管理工作和檔案利用提供便利性。對此，城鎮職工基本醫療保險中形成文字資料，要根據文書立卷方式開展整理工作，會計檔案則遵循《會計檔案管理辦法》進行文件整理，并結合各類文件的屬性和功能進行分類整理，對每一個文件檔案進行編號，科學合理，提高城鎮職工基本醫療保險檔案管理工作的規范性和有序性。結合檔案特點與文件形成規律，檔案號編制以案卷號編號法為主，各個業務部門中的經辦員要在每年為了提高檔案管理水平，要以制度為保障，完善相關管理制度，優化內部管理組織結構，劃分工作內容和權責，使得各項管理工作順利進行。（為了提高檔案管理水平，要創新管理方法，引入分類管理法，對城鎮職工基本醫療保險檔案文件進行歸類、整理、編號，便于日后的查詢工作，提高檔案利用價值，完成管理任務。

參考文獻

[1]徐春榮.城鎮職工基本醫療保險檔案管理做法之研究[J].財經界(學術版)，20xx，(17):343-344.

[2]王惠娟.芻議醫療保險檔案管理信息化建設[J].蘭臺內外，20xx，(06):34.

[3]杜補和.淺談城鎮職工基本醫療保險檔案的管理[J].山西檔案，20xx，(04):37-38.

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第一章總則

第一條為規范社會醫療保險關系，維護參保人員享受社會醫療保險待遇的合法權益，促進社會醫療保險事業的健康發展，根據《中華人民共和國社會保險法》等法律的有關規定，結合本市實際，制定本條例。

第二條本條例適用于本市行政區域內社會醫療保險的參保、服務及其監督管理等活動。

第三條本市建立與經濟社會發展水平及參保人員基本醫療需求相適應、資金來源多渠道、待遇水平多層次、城鄉一體化、可持續的社會醫療保險制度。

本市社會醫療保險分為職工社會醫療保險和城鄉居民社會醫療保險，按照繳費標準和待遇水平劃分不同的檔次。

第四條本市建立、完善包括大病醫療保險在內的補充醫療保險制度，滿足參保人員多層次的醫療保障需求。

第五條市、區、縣級市人民政府應當將社會醫療保險事業納入國民經濟和社會發展規劃，保障并逐步加大對社會醫療保險事業的投入，提高參保人員的社會醫療保障水平。

市、區、縣級市人民政府應當擴大社會保險經辦機構服務網點的覆蓋面，建立功能完善、運行高效、安全可靠的社會醫療保險信息系統。

第六條市社會保險行政部門主管本市社會醫療保險工作，并組織實施本條例。

市發展改革、財政、衛生、民政、稅務、教育、科技和信息化、公安、物價、食品藥品、審計等有關行政管理部門應當按照各自職責協同實施本條例。

第七條本市社會保險經辦機構負責社會醫療保險的參保登記、權益記錄、待遇支付、咨詢等日常服務和對定點醫療機構、定點零售藥店的監督管理及業務指導等工作。

本市社會保險費征收機構負責社會醫療保險費的征收工作。

第八條街道辦事處、鎮人民政府、各類學校應當按照本條例第二十五條第二款和第三款的規定，協助社會保險經辦機構和社會保險費征收機構辦理本轄區城鄉居民、在校學生社會醫療保險的有關事務。

第九條各級人民政府、社會保險行政主管部門、社會保險經辦機構、街道辦事處、村民委員會、居民委員會應當加強對社會醫療保險知識的宣傳，提高全民參加社會醫療保險的積極性，逐步實現社會醫療保險全覆蓋。

本市報紙、廣播、電視、互聯網等媒體應當配合社會保險行政主管部門和社會保險經辦機構開展社會醫療保險的公益宣傳。

第十條本市社會保險監督委員會下設社會醫療保險公眾咨詢監督委員會，由人大代表、政協委員、醫療衛生專家、社會保險專家和參保人員、用人單位、工會組織的代表組成，運作經費由市財政予以保障。

市社會保險行政主管部門組織擬訂本市社會醫療保險政策、規章時，應當征求社會醫療保險公眾咨詢監督委員會的意見，采納其提出的合理意見。

社會醫療保險公眾咨詢監督委員會及其組成人員有權對社會保險行政主管部門、社會保險經辦機構、社會保險費征收機構、社會醫療保險基金財政專戶管理機構、定點醫療機構和定點零售藥店等單位執行社會醫療保險法律、法規和規章的情況進行監督，并有權向有關行政管理部門提出工作建議。

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城鄉居民醫療保險工作是一項民心工程，是黨委、政府減輕農牧民負擔，密切黨群、干群關系和構建和諧社會的一項惠民工程。我局在做好醫療保險日常工作的同時，就20xx年城鄉居民醫療保險工作作如下安排：

1、進一步加強廣大群眾對城鄉居民醫療保險政策、報銷辦法、程序等宣傳，提高全民參保意識，促進城鄉居民醫療保險工作的順利開展。

2、進一步加強縣內定點醫療機構的監督管理工作，嚴格控制醫療費用的不合理增長，規范醫療服務行為，確保參保人員的合法權益。

3、加大基金自查工作力度，加強基金運行分析力度，確保基金安全運行。

4、組織開展全縣各機關單位、鄉（鎮）人民政府會計、農保員培訓，規范城鎮職工醫療保險統籌劃撥工作和醫療保險保險程序。

5、進一步加強醫保經辦機構管理，督促規范各級定點醫療機構的服務行為。

6、加強“二代社保卡”的發放力度，大力宣傳異地就醫結算的備案的重要性。

7、積極做好工作總結、目標管理工作、財務統計賬務報表的同時，按時完成縣委、政府和省、州、縣業務主管部門交辦的其他工作任務。

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一、引言

根據我國醫療等相關制度都提出了嚴峻的挑戰。有學者研究表明，65歲及以上老年人口經濟上的主要支出是醫療保健方面的支出，他們的人均醫療支出是65歲以下人群的3至5倍。面對如此龐大的醫療費用和老年人口的激增趨勢，現階段的醫療保險制度能夠為老年人口的醫療負擔分擔多大的壓力是目前學界比較關心的一個問題。

二、醫療保險制度對老年人醫療負擔的影響

(一)醫療保險制度對老年人就醫負擔影響顯著

醫療保險制度是指一個國家按照大數法則的保險原則為解決居民防病治病問題而強制籌集的基金。廣義來說，包括補充醫療保險制度以及商業醫療保險制度。王德文、謝良地通過對廈門市老年人醫療負擔的實證研究指出醫療保險制度對減輕老年人就醫負擔影響顯著。毛正中在研究中表明，醫療保險制度可以在一定程度上減輕醫療費用負擔，這種效應尤其體現在對災難性醫療支出的影響上。

(二)醫療保險制度對老年人醫療負擔影響效果不明確

筆者在研究過程中發現，醫療保險制度對老年人就醫負擔的經濟效應分析多數屬定性分析或是簡單的邏輯推理，缺乏實證研究的支持。本文旨在通過對太原市城鄉老人走訪調查，研究醫療保險制度對老年人醫療負擔的影響。醫療保險是一種強制性收費，他對老年人的醫療衛生服務負擔存在擠進效應。同時，參保老人可以享受醫療保險制度下的費用報銷，這又對老年人醫療衛生服務負擔有擠出效應。兩種效應都存在的情況下需要進行實證分析論證哪種效應在特定的情行下發揮更大的作用。

筆者通過對太原市65歲及以上城鄉老年人口走訪調查，發現醫療保險制度對老年人醫療衛生服務負擔確實存在不確定性。在走訪個例中，陽曲縣的一位參保新農合的楊大媽反映自己家庭生活條件不好，兒子女兒常年在外務工補貼家用丈夫5年前去世后大媽一直一個人在家生活，去年她在市醫院做了搭橋手術后住院觀察了半個月。這期間共花費了3萬多元，回到縣里拿到政府批準報銷的2萬多元的分段補償醫療費用。她認為參加新農合事給自己老年生活的一個保障，是花小錢辦大事的好政策。而在走訪的另一位裴大爺嘴里得到了不同的看法。裴大爺是某國有企業退休職工，工齡超過35年，在過去的職業生涯中每月都會被扣少則幾十多則幾百塊的醫療保險，為了給子女減輕養老看病負擔三年前又在外購買了商業醫療保險，每月300多元的保險金。他平時身體基本健康幾乎不往醫院跑，在他看來醫療保險制度并沒有減輕自己現在或未來的醫療負擔，反而增加了過去和現在的經濟負擔。所以針對不同群體的老年人醫療保險對老年人經濟負擔的效應是不確定的。

從本次走訪中可以得到以下有益啟示:

第一，從整體上來看，多數老人認為醫療保險對老年人家庭醫療負擔具有明顯的擠出效應且擠出效應大于擠進效應，即最終可以減輕老年人的醫療負擔。

第二，老年人健康狀況對其醫療負擔具有顯著影響。一般來說，健康的老年人所需要的醫療服務較少，醫療保險的擠進效應大于擠出效應，醫療保險對健康老人來說反而增加了醫療負擔。而對于不健康的老年人來說，醫療保險的擠進效應小于擠出效應，醫療保險減輕了老年人的經濟負擔。第三，老年人醫療負擔具有顯著的城鄉差異。在農村中，農民收入較少，新農合的繳費比例也較低，而農民醫療保健需求較高，新農合對老年人醫療負擔具有明顯的擠出效應。在城市中，除公費醫保的特殊案例外，由于老年人生活水平相對較高且子女經濟能力也較農村家庭高，于是有更多條件和動機支持老年人口購買更多的醫療衛生服務。從總支出來看反而增加了人老年人的醫療負擔。第四，年齡因素對老年人醫療負擔具有明顯的城鄉差異。在調查過程中，筆者發現，城鎮老年人口的年齡因素對老年人醫療負擔并沒有明顯的影響:高齡老人和低齡老人同樣存在購買更多醫療服務的動機和經濟能力。而在鄉村調查中，低齡老人更加容易得到更多的醫療支持，高齡老人對政策接觸較少，醫療保健理念比較淡薄且多為空巢老人，得到的醫療支持較少。

三、結束語

綜上所述，醫療保險對老年人醫療負擔的影響效果并不明確。針對不同群體和不同情形下的同一群體都會有不同的結論。從政策層面上來講，可以肯定的是我國的醫療保障制度總體上能夠減輕老年人的醫療經濟負擔。是一項值得肯定的普惠制度。另一方面，由于個體差異和群體差異的影響，醫療保險制度對老年人的醫療負擔效應不能明確，需要國家在制定相關醫療保險制度政策時充分考慮群體差異性以及政策有效應。針對城鎮職工和農村居民繼續實行積極的差異化的醫療保險制度，讓醫療保險制度能夠最大限度的滿足不同類型老年人的醫療服務需求，最大限度地減輕老年人的醫療經濟負擔，緩解老年人的看病難、看病貴。同時也為老齡化的到來打下堅定的基礎。

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20xx年1月1日我門診正式開始使用城鎮職工醫療保險卡，在我門診全體工作人員的高度重視下，按照市社保局的工作安排，遵循著“把握精神，吃透政策，大力宣傳，穩步推進，狠抓落實”的總體思路，認真開展各項工作，經過全體醫務人員的共同努力，我門診的醫保工作漸漸步入正軌，特制定以下20xx年工作計劃：

一、重視醫保工作，加大宣傳力度。

為規范診療行為，控制醫療費用的不合理增長，以低廉的價格，優質的服務，保障醫療管理健康持續發展，我站全體醫務人員，統一思想，明確目標，成立了負責人具體抓的醫保工作領導小組。負責醫保工作的全面管理。

為使醫務人員對新的醫保政策及制度有較深的了解和全面的掌握，進行廣泛的宣傳教育和學習活動，加深大家對醫保工作的認識。宣傳醫保政策，讓廣大醫保人員，城鎮居民、學生等真正了解到參保的好處，了解醫保的運作模式，積極參保。

二、措施得力，規章制度嚴格。

為使醫保病人“清清楚楚就醫，明明白白消費”，我站公布了醫保就診流程圖，醫保各種標識，使參保病人一目了然。監督電話公示接受群眾監督。制定了醫保管理獎懲制度，每季度召開醫保管理會議，總結近期工作中存在的問題，把各項政策措施落到實處。為進一步強化責任，規范醫療服務行為，嚴格實行責任追究，從嚴處理有關責任人。開展服務，刷卡制度，以文明禮貌，優質服務，將醫保工作抓緊抓實。我站結合工作實際，制訂醫療保險服務的管理規章制度，定期考評醫療保險服務（服務態度、醫療質量、費用控制等）工作計劃，并定期進行考評，制定改進措施。

三、改善服務態度，提高醫療質量。

新的醫療保險制度給我站的發展帶來了前所未有的機遇和挑戰，正因為對于醫保工作有了一個正確的認識，全院干部職工都積極投身于此項工作中，任勞任怨，各司其職，各負其責。

要求全體醫務人員熟練掌握醫保政策及業務，規范診療過程，做到合理檢查，合理用藥，杜絕大處方，人情方等不規范行為發生，規范運作，凈化了醫療不合理的收費行為，提高了醫務人員的管理、醫保的意識，提高了醫療質量為參保人員提供了良好的就醫環境。

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我國目前建立了城鎮職工基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度。[2]其中，城鎮職工基本醫療保險由用人單位和職工按照國家規定共同繳納基本醫療保險費，建立醫療保險基金，參保人員患病就診發生醫療費用后，由醫療保險經辦機構給予一定的經濟補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所帶來的經濟風險。新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補貼相結合，待遇標準按照國家規定執行。

1998年12月，國務院發布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發[1998]44號)，要求在全國范圍內建立以城鎮職工基本醫療保險制度為核心的多層次的醫療保障體系。該《決定》指出，醫療保險制度改革的主要任務是建立城鎮職工基本醫療保險制度，即適應社會主義市場經濟體制，根據財政、企業和個人承受能力，建立保障職工基本醫療需求的`社會醫療保險制度。建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是：基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應;城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理;基本醫療保險費用由用人單位和職工雙方共同負擔;基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。

費用報銷

根據原勞動部1994年發布的《企業職工患病或非因工負傷醫療期規定》的規定，醫療期是指用人單位職工因患病或非因工負傷而停止工作治病休息，用人單位不能解除勞動合同的時限。

原勞動部1994年發布的《企業職工患病或非因工負傷醫療期規定》，對醫療期主要有以下幾條規定：

(1)企業職工因患病或非因工負傷，需要停止工作醫療時，根據本人實際參加工作年限，給予3個月到24個月的醫療期。實際工作年限10年以下的，在本單位工作5年以下的為3個月;5年以上的為6個月。實際工作年限在10年以上的，在本單位工作5年以下的為6個月;5年以上10年以下的為9個月;10年以上15年以下的為12個月;15年以上20年以下為18個月;20年以上的為24個月。

(2)醫療期3個月的按6個月內累計病休時間計算;6個月的按12個月內累計病休時間計算;9個月的按15個月內累計病休時間計算;12個月的按18個月內累計病休時間計算;18個月的按24個月內累計病休時間計算;24個月的按30個月內累計病休時間計算。

(3)企業職工在醫療期內，其病假工資、疾病救濟費和醫療保險待遇按照有關部門規定執行。

(4)企業職工非因工致殘和經醫生或醫療機構認定患有難以治療的疾病，在醫療期內醫療終結，不能從事原工作，也不能從事用人單位另行安排的工作的，應當由勞動鑒定委員會參照工傷與職業病致殘程度鑒定標準進行勞動能力的鑒定(自2002年4月5日之后，按《職工非因工傷殘或因病喪失勞動能力程度鑒定標準(試行)》(勞社部發[2002]8號)執行)。被鑒定為一至四級的，應當退出勞動崗位，中止勞動關系，辦理退休、退職手續，享受退休、退職待遇;被鑒定為五至十級的醫療期內不得解除勞動合同。

(5)企業職工非因工致殘和經醫生或醫療機構認定患有難以治療的疾病，醫療期滿，應當由勞動鑒定委員會參照工傷與職業病致殘程度鑒定標準進行勞動能力的鑒定(自2002年4月5日之后，按《職工非因工傷殘或因病喪失勞動能力程度鑒定標準(試行)》(勞社部發[2002]8號)執行)。被鑒定為一至四級的，應當退出勞動崗位，解除勞動關系，并辦理退休、退職手續，享受退休、退職待遇。

(6)醫療期滿尚未痊愈者，被解除勞動合同的經濟補償問題按照有關規定執行。

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1、浦東祝橋鎮（施灣）受理點：祝橋鎮航城四路

聯系電話：350號68960301

2、浦東陸家嘴街道受理點：棲霞路120號

聯系電話：68767121—1008、68670381

3、浦東洋涇街道受理點：巨野路219號

聯系電話：38992222

4、浦東周家渡街道受理點：南碼頭路1136弄35號乙

聯系電話：38840127

5、浦東塘橋街道受理點：峨山路488號

聯系電話：50901456

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協議編號：

XX（中國）有限公司

員工及家屬綜合福利保險責任協議

簽署時間：年月日

甲方： XX（中國）有限公司

地址：

乙方：XX保險股份有限公司北京分公司

地址：

根據《中華人民共和國合同法》和《中華人民共和國保險法》以及其他相關法律、法規的有關規定，甲乙雙方在平等互利的基礎上，經友好協商，就甲方向乙方投保員工及家屬綜合福利保險計劃事宜，達成如下協議。

一、保險協議構成

1.1本保險協議所附條款、保單、投保單及與本協議有關的被保險人名冊等投保文件，合法有效的聲明、批注、附貼批單，其他經簽署的書面協議等凡與本協議相關者，均為本協議的有效構成部分。

二、投保人、保險人、被保險人

2.1甲方為投保人（下文中統稱“投保人”）。

2.2乙方為保險人（下文中統稱“保險人”）。

2.3被保險人分為主被保險人和連帶被保險人，下文統稱為“被保險人”。

2.3.1主被保險人為身體健康、能正常工作和生活的18-65周歲的投保單位在職職工以及實習生。投保人全額負擔保險費時，符合投保條件的在職職工須全員參加保險計劃，被保險人自負部分或全部保險費時，參保主被保險人人數必須占符合投保條件的在職職工總數的75％以上（含75％）。

2.3.2連帶被保險人為主被保險人20－65周歲、身體健康、能正常工作和生活的配偶以及主被保險人身體健康的22周歲以下、未參加工作的未婚子女。其中18-22周歲子女要求為全日制在校學生。

三、保險期間

3.1 在本協議有效期內，保險人基于本協議承擔的保險責任期間為20xx年10月1日零時至20xx年9月30日二十四時，該保險期間構成本協議項下指的“保險年度”。

四、保險計劃

本協議的保險計劃分為主被保險人保險計劃和連帶被保險人保險計劃兩部分。

4.1保險計劃

方案一：正式員工綜合保險方案

方案二：正式員工公共交通工具保險方案

方案三：實習生保險方案

方案四：配偶綜合保險方案

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方案五、連帶子女保障方案

4.2主被保險人保險責任具體描述：

1）疾病身故保障：保障范圍為全球24小時，無等待期

被保險人在本保險有效期間內，因遭受疾病導致身故，保險人按其保險金額給付疾病身故保險金，對該被保險人的保險責任終止。

2）意外身故保障：保障范圍為全球24小時，無等待期

被保險人在本保險有效期間內因遭受意外事故，并自事故發生之日起180 日內因該事故身故的，保險人按其意外傷害保險金額給付意外身故保險金，對該被保險人的保險責任終止。

3）意外殘疾保障：保障范圍為全球24小時，無等待期

被保險人因遭受意外事故，并自事故發生之日起180 日內因該事故造成本協議所附 “殘疾程度與給付比例表”或“三度燒燙傷與給付比例表”所列傷殘程度之一者，本公司按表中所列給付比例乘以保險金額給付意外傷殘保險金。如治療仍未結束的，按事故發生之日起第180 日的身體情況進行殘疾鑒定，并據此給付意外殘疾保險金。

被保險人因同一意外事故造成“殘疾程度與給付比例表”及“三度燒燙傷與給付比例表” 所列傷殘程度兩項以上的，本公司給付各對應項意外傷殘保險金之和。但不同殘疾項目屬于同一上肢或同一下肢時，僅給付一項意外殘疾保險金；若殘疾項目所屬殘疾程度不同時，給付較嚴重程度的殘疾項目意外殘疾保險金。

被保險人該次意外事故導致的殘疾合并前次殘疾可領較嚴重項目意外殘疾保險金的，按較嚴重項目標準給付，但前次已給付的意外殘疾保險金（投保前已有或因責任免除事項所致“殘疾程度與給付比例表”所列殘疾的，視為已給付意外殘疾保險金）應予以扣除。

每一被保險人的意外身故保險金及意外殘疾保險金的累計給付金額以該被保險人的意外傷害保險金額為限，累計給付金額達到其意外傷害保險金額時，對該被保險人的保險責任終止。

4）交通意外身故保障：保障范圍為全球24小時，無等待期

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我局堅持穩步推進與積極探索并重，提高經辦能力，全力推進我縣醫保工作取得新發展，為構建和諧蓬溪做出了積極的貢獻。20xx年，醫療保險工作要將擴大覆蓋、完善政策與改進管理服務結合起來，加強醫院的日常管理和對定點醫院費用增長過快的管理措施，在貫徹好醫保政策的同時，處理好醫、保、患三方的利益，同時又能將醫保費用降低，使得我局20xx年的醫療保險工作更上一個臺階。

醫療保險管理服務的關鍵在醫院如何作為，要管好醫院,我們主要做了以下幾點工作:

一、定點醫院的醫保管理人員培訓

找準加強定點醫院管理的切入點，配備專兼職醫保管理人員,確定一名院領導分管醫保工作,充分發揮其紐帶和橋梁作用,不斷完善費用管理與結算方式.實行年度考評和平時稽查制度,不斷促進定點醫院的優質服務和規范管理。

二、是搭建醫保網絡平臺

20xx年4月1日按市委.市政府的統一安排,全縣正式啟動實施城鎮居民基本醫療保險，到目前為止參保率達50%，參保人數達38275人，完成市委.市政府下達目標任務37900人的101%,征收基金99.5萬元。到現在的醫保網絡系統不斷完善,及時建立醫保病人的就醫情況、治療情況、費用控制情況等,增強了動態管理，方便參保人員就醫及醫保部門的管理。

三、下階段工作建議

為了加強“兩定”管理，與21家定點醫院，57家藥店簽定了服務協議，并不斷完善協議，細化量化協議內容。但是醫院作為一個獨立的經濟主體,追求利益最大化,對醫保費用控制要求抵觸較大，所以導致費用增長過快，關于定點醫院費用增長過快的管理措施：

一是要嚴格管理，確保醫保費用收支平衡

對入院、住院、轉院、費用結算、審核實行定期與不定期核查、監督。發現問題及時進行處理；嚴格醫保基金支付的`審核、審批程序，確保基金的安全使用。

二是要深化、強化醫保定點醫院準入制度

擴大總量,優化結構,促進充分競爭,降低醫療服務成本,方便參保人員就醫選擇,以協議為依據,規范醫療服務和管理。建立更加合理的費用分擔機制,調整和完善醫保結算管理辦法,改變醫保為第三方買單而產生的醫患均追求利益最大化的問題。

三是要完善社區醫療機構和基層醫療機構的醫保定點單位建設

引導患者增加社區醫療、基層醫保的利用率。將社區醫療服務納入醫療保險的首診,建立雙向轉診制度,分流大型醫療機構的小病就診壓力,避免醫療資源的浪費,降低和減少醫療費用。

四是要建立預警機制

改變“被動、滯后”的管理水平,構建和完善網絡監督系統,以信息化智能化的方式實施動態全程監控.同時加大到定點醫院病房巡查的工作力度,對疑點費用和高費進行現場審核分析,對違規行為加大處罰力度，規范醫療行為。

五是要加大宣傳和社會監督

廣泛宣傳醫保政策,免費發放宣傳手冊到參保群眾手中，讓社會各界了解黨和政府的惠民政策，讓參保人員了解醫保的各項政策和就醫規定，強化患者的自我保護意識,讓病人也成為醫院的監督者。同時定期對各定點醫院進行稽核審核,并把結果公布社會,強調“誠信醫療”,建立獎懲機制，鼓勵舉報投訴,拓寬社會監督的渠道,做到以上這些，才能更加有效地控制醫保費用。

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如題，少兒醫療保險。

平安的兒童保險的大致可以分為教育型的兒童保險與保障型的兒童保險，具體包括兒童意外保險、兒童醫療保險、兒童教育保險等險種。

平安保險公司的兒童保險的具體產品大致包括：少兒平安卡、開心寶貝超級卡、平安智慧星、平安金寶貝等。

現在，很多地方都將新生兒納入城鎮醫療保險保障范圍，但是，醫保只能作為孩子的'基礎保障，家長如果想給孩子多一些保障，不妨留意商業保險，尤其是少兒健康保險，可以對少兒醫保不足之處進行補充。

保險專家指出，健康險一般分為兩種，一是報銷醫療費用的產品，二是給付型的產品。重疾險屬于給付型產品，如果購買了不同公司產品，出險后應由各個公司同時賠付。商業醫療保險，屬于報銷型的健康險險種，主要分為意外醫療保險、疾病醫療保險和住院津貼保險，其中疾病醫療再分一下有住院和門診。

在選擇教育金時，需要注意是否考慮投資收益的問題。如果很在意投資收益，建議不做初高中階段的教育金，收益非常有限，用日常現金流就可覆蓋這階段的學費了。另外，應該關注到教育金中的豁免條款，有的產品中具備豁免條款，萬一父母有意外發生，今后的保費可以豁免。除此，要注意都按不是所有的主險都能附件教育金，另外，只有個別幾個公司可以做單純的教育金產品。

中國平安養老保險公司特別定制的一款少兒自助保險卡產品，身故、殘疾、住院、門診、重疾無所不包;在校期間因意外導致的住院保險金翻倍，高達10萬元;價格低廉，只需100元就可獲得一年保障!

意外身故、殘疾保險金：5萬元

意外住院醫療保險金：5萬元(免賠額50元，90%賠付)

意外門診醫療保險金：5000元(免賠額50元，90%賠付)

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農村醫療保險和城鎮醫療保險有哪些區別？

1998年12月14日，國務院頒布了關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定，明確指出勞動保障部要加強對建立城鎮職工基本醫療保險制度工作的指導和檢查，及時研究解決工作中出現的問題;財政、衛生、藥品監督管理等有關部門要積極參與，密切配合，共同努力，確保城鎮職工基本醫療保險制度改革工作的順利進行。2003年1月16日，國務院辦公廳轉發衛生部等部門關于建立新型農村合作醫療制度意見的通知，作出在全國建立新型農村合作醫療制度的決定。兩項制度的主要區別如下：

一、概念和基本原則不同。

城鎮職工基本醫療保險是黨中央國務院為適應社會主義市場經濟體制，根據財政，企業和個人的承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。基本原則強調：基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應;城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，具有強制性;實行屬地管理;基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔;基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合。

新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。其基本原則一是強調自愿參加，多方籌資。農民以家庭為單位自愿參加新型農村合作醫療，遵守有關規章制度，按時足額繳納合作醫療經費;鄉(鎮)、村集體要給予資金扶持;中央和地方各級財政每年要安排一定專項資金予以支持。二是強調以收定支，保障適度。新型農村合作醫療制度要堅持以收定支，收支平衡的原則，既保證這項制度持續有效運行，又使農民能夠享有最基本的醫療服務。三是強調先行試點，逐步推廣。建立新型農村合作醫療制度必須從實際出發，通過試點總結經驗，不斷完善，穩步發展。要隨著農村社會經濟的發展和農民收入的增加，逐步提高新型農村合作醫療制度的社會化程度和抗風險能力。

二、覆蓋范圍不同。

城鎮職工基本醫療保險的覆蓋范圍為城鎮所有用人單位，包括企業(國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等)、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，都要參加基本醫療保險。我縣規定鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員要逐步納入基本醫療保險范圍。

新型農村合作醫療制度的覆蓋范圍只有農民。我縣縣委縣政府則允許城鎮非農業人口無固定收入的家庭(包括未參加城鎮醫保的下崗職工)自愿參加合作醫療。

三、繳費辦法不同。

城鎮職工基本醫療保險的繳費辦法規定由用人單位和職工共同繳納。用人單位以上年度本單位職工工資總額的6%繳費，低于全縣上年度職工年平均工資的按全縣上年度職工年平均工資為基數繳費;全額撥款單位上夭普?從萌說ノ還ぷ首芏畹?%繳費。職工個人繳費則按本人上年度工資收入的2%繳納，由用人單位在職工工資中代扣代繳。法定退休人員個人不繳納醫療保險費。

新型農村合作醫療制度交費是嚴格實行農民個人交費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制。交費主體是自愿參加合作醫療的農民，農民以家庭為單位按每人每年10元(部分東、中部地區稍高)繳納合作醫療資金，省市縣三級政府財政每年每人補助的'20元，中央財政通過ㄏ鈄?浦Ц抖圓渭雍獻饕攪婆┟衩咳瞬怪?0元一起形成合作醫療基金，儲存在縣(市)國有商業銀行或信用社的財政基金專戶內。

四、待遇不同。

城鎮職工基本醫療保險實行統帳結合方式，參保人員在享受個人帳戶門診包干費的同時均可享受住院醫療統籌、大病互助、特殊病種包干待遇。其中：1、個人帳戶資金由兩部分組成一是職工個人繳費全部計入個人賬戶;二是用人單位繳納并劃入個人賬戶的基本醫療保險費，具體劃入比例45歲以下的按本人上年度工資總額的0.5%劃入，46歲以上到退休前的按本人上年度工資總額的1%劃入，退休人員按繳費單位上年度職工年平均工資的3.2%劃入。2、住院醫療統籌由統籌基金支付，與個人帳戶分別核算，不互相擠占，當年統籌基金的起付標準為上年度全縣職工年平均工資的10%，2006年全縣二級醫院為700元，原城關地區一級醫院630元，各鄉鎮一級醫院560元;最高支付限額縣政府規定為上年度全縣職工年平均工資的3.6倍，2006年的基本醫療保險封頂線暫為25200元，大病互助費年度最高封頂為8萬元。3、封頂線以下費用的報銷辦法為：起付標準以下的醫療費用，由個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，剔除藥品目錄自負費用后，3000元以下一級醫院在職自負14%、退休自負10.5%，二級醫院在職自負16%、退休自負12%，三級醫院在職自負18%、退休自負13.5%;3001-10000元部分一級醫院在職自負10%、退休自負7.5%，二級醫院在職自負12%、退休自負9%，三級醫院在職自負14%、退休自負10.5%; 10001元-封頂線部分一級醫院在職自負6%、退休自負4.5%，二級醫院在職自負8%、退休自負6%，三級醫院在職自負10%、退休自負7.5%。4、大病互助指封頂線-8萬元部分，其自負比例為8%;對于部分特殊病種參保人員還可享受特殊病種包干待遇。

新型農村合作醫療制度待遇要求參合農民每次到縣(市)內定點醫療機構就診時，憑合作醫療證可直接按比例報銷部分醫藥費用;定點醫療機構將為農民報銷所支付的資金數額以及相關憑據，定期報到縣合作醫療辦，經縣合作醫療辦審核并開具申請支付憑證，由代理銀行或信用社直接將資金轉入有關醫療機構的銀行賬戶，做到新型農村合作醫療基金收支分離，管用分開，封閉運行。我縣則明確了醫療費補助要堅持以大病住院統籌為主，適當兼顧部分特殊病門診的原則，規定了申請醫療補助必須符合一定條件，并強調大病住院統籌主要是針對有住院指針的重癥住院病人，實行不同級別醫療機構按不同比例給予費用補助。其年度封頂上限為20000元;補助起付線為：縣內一級醫院100元，二級醫院200元，縣外醫院500元;補助比例為：縣內一級醫院60%，二級醫院50%，縣外醫院40%。

綜上所述，城鎮職工基本醫療保險與新型農村合作醫療制度的共同之處都在于有效的保障了廣大人民群眾的醫療待遇，主要區別突出反映了城鎮職工基本醫療保險制度在于防止參保人員因病返貧，影響。

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第一條為保障城鎮從業人員的基本醫療，合理利用醫療資源，根據國家的有關規定，結合本省實際，制定本條例。

第二條本省城鎮下列單位及其從業人員必須按照本條例參加基本醫療保險：

(一)企業及其從業人員;

(二)機關、事業單位、中介機構、社會團體、民辦非企業單位及其從業人員;

(三)部隊所屬用人單位及其無軍籍的從業人員。

上述單位的退休人員適用本條例。

第三條建立城鎮從業人員基本醫療保險基金，實行個人醫療帳戶(以下簡稱個人帳戶)與基本醫療統籌基金(以下簡稱統籌基金)支付相結合的制度。

個人帳戶的所有權屬于個人。統籌基金的所有權屬于參加基本醫療保險的全體人員。

第四條基本醫療保險費由用人單位和從業人員雙方共同負擔。

第五條基本醫療保險原則上以市、縣、自治縣為統籌單位，實行屬地化管理。

第六條基本醫療保險費由本省地方稅務機關(以下簡稱征收機關)征繳。

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投保商業醫療保險您必須知道的四大條款

在我們的生活中，經常會遇到各種疾病，在這些疾病當中，往往有很多是我們預想不到的（當然，你不是預言家，肯定是不會知道的），所以很多人會為自己投保醫療保險來轉移疾病帶來的經濟風險。但是往往光靠社會醫療保險是不夠的，我們還需要商業醫療保險來補充這部分的不足，因此，為自己投保商業醫療保險，您必須知道這四大條款。

一、責任條款

消費者在購買商業醫療保險時一定要看清險種的責任范圍，因)為只有在保險責任范圍內發生保險事故，保險公司才會履行賠付義務。比如，保險公司對住院醫療保險規定了一個觀望期，觀望期一般是在合同生效日90天或180天內，在觀望期內發生的醫療費支出，保險公司不負責賠付。

二、免賠條款

醫療風險主要是門診醫療風險和住院醫療風險，其中最主要的是住院醫療風險，因此消費者一般會優先投保住院醫療保險。但是，住院醫療保險屬于補償性保險，而補償性保險是根據實際支出進行補償，且補償額度不能超過實際支出。為此，保險公司一般會對住院醫療保險規定一個免賠額，即如果醫療費用低于免賠額，則被保險人不能獲得賠償；如果醫療費超出免賠額，保險公司將按一定比例進行賠付。

三、投保猶豫期

購買商業醫療保險后，消費者如果后悔，保險公司可以無條件退保，但后悔有時間期限，一般為10天，這就是投保猶豫期。投保人在猶豫期內退保，保險公司除扣除不超過10元的成本費外，要退還投保人繳納的所有保費。因此，消費者可以利用投保猶豫期，仔細研讀保單，做出投保或不投保的決定。

四、如實陳述

被保險人在簽訂商業醫療保險合同時一定要將自己的身體健康狀況及既往病史如實向保險公司陳述，以便保險公司作出是否接受投保或以什么條件接受投保的決定。如果投保人故意隱瞞疾病事實，不履行忠實告知義務，保險事故發生后，保險公司將不承擔賠付責任，也不退還保費。

醫療保險分為很多種，具體的哪種適合自己，還需要自己根據實際情況去保險公司或者保險網站選擇，不能單一的說哪種適合，因此在投保的時候大家一定要仔細的分析好自己的情況，再去做詳細的規劃。

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第十一條本市職工應當參加本市職工社會醫療保險，享受相應的職工社會醫療保險待遇。其他符合國家規定條件的人員可以選擇參加職工社會醫療保險。

退休人員在達到法定退休年齡時參加職工社會醫療保險累計達到本條例第十九條規定年限的，按照規定享受相應的職工社會醫療保險待遇;未達到規定年限的，可以在繳費至規定年限后，享受相應的職工社會醫療保險待遇;未繳費至規定年限，但是具有本市戶籍的，可以參加本市城鄉居民社會醫療保險。

第十二條下列人員參加本市城鄉居民社會醫療保險，享受相應的城鄉居民社會醫療保險待遇：

(一)本市各類學校全日制在校學生;

(二)具有本市戶籍的學齡前兒童、靈活就業人員、非從業人員、農村居民以及其他人員。

第十三條參保人員就醫發生的醫療費用，由社會醫療保險基金和個人按照規定的比例共同分擔。

前款規定的由社會醫療保險基金支付參保人員的醫療費用范圍，應當符合下列規定：

(一)國家和省關于基本醫療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫療服務設施范圍和支付標準的規定;

(二)本市根據國家、省有關規定制定的醫療服務設施范圍和支付標準以及急救、搶救期間所需藥品范圍的規定;

(三)社會醫療保險法律、法規的有關規定。

第十四條參保人員不得同時參加本統籌地區的職工社會醫療保險和城鄉居民社會醫療保險，也不得同時參加本統籌地區和其他統籌地區的社會醫療保險。

第十五條按時足額繳納職工社會醫療保險費的參保人員，從繳費次月開始享受相應的職工社會醫療保險待遇。

第十六條參加職工社會醫療保險的人員建立的個人賬戶，其資金來源包括：

(一)按照規定的比例劃入個人賬戶的社會醫療保險費;

(二)個人賬戶存儲額的利息;

(三)其他依法納入個人賬戶的資金。

第十七條參加職工社會醫療保險的人員可以使用個人賬戶的資金支付本人或者其直系親屬的下列費用：

(一)在本市定點醫療機構就醫發生的應當由個人負擔的醫療費用;

(二)在本市定點醫療機構預防接種和體檢的費用;

(三)在本市定點零售藥店購買藥品的費用;

(四)個人需補交的社會醫療保險費用;

(五)其他符合國家、省、本市規定的醫藥費用。

參加職工社會醫療保險的人員在本市社會醫療保險關系存續期間，不得提取個人賬戶的資金，不得用于支付前款規定以外的費用。

第十八條職工社會醫療保險的個人賬戶余額可以移轉。在本市參加職工社會醫療保險的人員離開本市到其他統籌地區就業的，可以申請將其個人賬戶內的余額轉移至就業所在地的社會醫療保險賬戶。

職工社會醫療保險的個人賬戶余額可以繼承。參加職工社會醫療保險的人員死亡的，由社會保險經辦機構在規定的期限內將其個人帳戶余額交付給其繼承人。

第十九條在職職工應當按規定參保繳費至法定退休年齡。

本條例實施后首次參加本市職工社會醫療保險的職工，達到法定退休年齡時，累計繳納職工社會醫療保險費滿十五年且在本市累計繳費滿十年的，可以不再繳納職工社會醫療保險費，享受相應的職工社會醫療保險待遇;累計繳納職工社會醫療保險費未滿十五年的，繼續參保繳費滿十五年且在本市累計繳費滿十年后，可以不再繳納職工社會醫療保險費，享受相應的職工社會醫療保險待遇。

本條例實施前已參加本市職工社會醫療保險的職工，累計繳納職工社會醫療保險費滿十年且在本市累計繳費滿十年的，達到法定退休年齡后，可以不再繳納職工社會醫療保險費，享受相應的職工社會醫療保險待遇。

第二十條參加城鄉居民社會醫療保險的人員，由各級人民政府按照規定的比例補貼社會醫療保險費，享受相應的城鄉居民社會醫療保險待遇，但不建立個人賬戶。

參加城鄉居民社會醫療保險的人員，應當在規定的繳費時段內按保險年度繳納城鄉居民社會醫療保險費，享受已繳費年度的社會醫療保險待遇。因特殊情況無法在規定的繳費時段內參保繳費的人員，在按保險年度繳納社會醫療保險費后，從繳費次月開始享受社會醫療保險待遇，之前發生的有關醫療費用由其本人承擔。

社會保險經辦機構和社會保險費征收機構應當采取適當方式告知參保人員繳費的具體時間，并提醒參保人員在規定時間內繳費。

第二十一條鼓勵本市參加城鄉居民社會醫療保險的人員按年度持續參保繳費。

市人民政府應當根據參保人員持續繳費的年限，采用提高社會醫療保險統籌基金支付比例或者最高支付限額等方式，分梯次適度提高其社會醫療保險待遇。

第二十二條鼓勵參保人員到基層醫療衛生服務機構就診。

社會醫療保險統籌基金對參保人員在定點基層醫療衛生服務機構就醫發生的醫療費用的支付比例，應當高于在其他定點醫療機構就醫的支付比例。

市衛生行政管理部門應當采取措施提高基層醫療衛生服務機構的醫療服務水平，依法擴大其配備藥品、醫療服務設施的范圍。

第二十三條市社會保險行政主管部門應當會同市財政、衛生行政管理部門，根據參保人員參加社會醫療保險的種類、檔次、病種、就醫的醫療機構等級和社會醫療保險基金收支等情況，適時提出社會醫療保險統籌基金起付標準、支付比例和年(月)度最高支付限額的調整方案，報市人民政府批準后施行。

前款規定的調整方案在報市人民政府批準前，應當征求社會醫療保險公眾咨詢監督委員會的意見，應當采取論證會、聽證會等方式廣泛征求社會公眾和專家的意見，并通過本市主要媒體向社會公示，說明調整理由和依據，公示期不少于十五天。

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