醫(yī)療事故三審申請(qǐng)書(shū)

醫(yī)療事故三審申請(qǐng)書(shū)（匯編10篇）。

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1.該工程是你們公司名下的，雖然有承包，但農(nóng)民工在工程期間的工傷事故依然由你們公司負(fù)責(zé)，當(dāng)然你們公司可以追究承包老板的相關(guān)責(zé)任，但一碼歸一碼：首先是你們公司承擔(dān)工傷賠償，然后才是你們公司追究該私人老板的責(zé)任.2.工傷事故的傷殘鑒定是由專(zhuān)門(mén)部門(mén)鑒定出具的，不需要你們公司人員到場(chǎng)，是有效鑒定.3.這個(gè)15日時(shí)間是從你們簽收判決書(shū)開(kāi)始計(jì)算，但是，如果你們公司要申訴，請(qǐng)盡快向法院起訴，不要拖延，拖延對(duì)你們沒(méi)好處.至于起訴書(shū)格式請(qǐng)找專(zhuān)業(yè)律師代理....

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申請(qǐng)人(患者)：周某，女，20xx年9月23日生，漢族，清遠(yuǎn)市清城區(qū)人。

法定代理人：xx，女，1978年4月15日生，漢族，住址：清遠(yuǎn)市xx，身份證號(hào)：xx，系患者的母親。

被申請(qǐng)人：xx人民醫(yī)院，地址：xx，聯(lián)系電話(huà)：xx

法定代表人(負(fù)責(zé)人)：xx，職務(wù)：院長(zhǎng)。

申請(qǐng)事項(xiàng)：申請(qǐng)醫(yī)療事故爭(zhēng)議處理，同時(shí)提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)。

事實(shí)和理由：20xx年6月29日，患者xx因不自主排尿被送至被申請(qǐng)人處就診，被申請(qǐng)人對(duì)患者檢查后認(rèn)為患者的癥狀是左腎發(fā)育不良造成，要求切除患者的左腎。20xx年6月30日被申請(qǐng)人抽取了患者的血液和尿液等進(jìn)行術(shù)前檢查，被申請(qǐng)人未等到檢查結(jié)果都出來(lái)的前提下，于20xx年7月1日匆忙對(duì)患者實(shí)施了左腎切除手術(shù)，術(shù)后第二天檢驗(yàn)?zāi)I功能為異常，一星期后再驗(yàn)?zāi)I功能仍不正常。被申請(qǐng)人卻認(rèn)為患者恢復(fù)良好，可以出院，于20xx年7月12日為患者辦理了出院手續(xù)。然而，一個(gè)月后即20xx年8月18日復(fù)診，患者腎功能仍不正常，20xx年8月19日患者被送到廣州市兒童醫(yī)院檢查，結(jié)果為右腎彌漫性病變。目前，患者右腎已發(fā)展成為慢性腎功能不全，并開(kāi)始硬化。

被申請(qǐng)人在醫(yī)治患者過(guò)程中，存在以下錯(cuò)誤：

一、被申請(qǐng)人是在術(shù)前檢查結(jié)果未出的前提下為患者實(shí)施手術(shù)的，嚴(yán)重違反了醫(yī)療程序

被申請(qǐng)人對(duì)患者的術(shù)前血清生化電泳檢查是20xx年7月1日9時(shí)43分才得出檢驗(yàn)結(jié)論(見(jiàn)證據(jù)材料頁(yè))，但被申請(qǐng)人20xx年7月1日8時(shí)就開(kāi)始為患者實(shí)施手術(shù)(見(jiàn)證據(jù)材料頁(yè))，換言之，被申請(qǐng)人在術(shù)前檢查未出結(jié)果就開(kāi)始為患者動(dòng)手術(shù)。切除腎手術(shù)是關(guān)系到患者一生的重大手術(shù)，被申請(qǐng)人必須在所有術(shù)前檢查結(jié)果出來(lái)后，確診確實(shí)有必要切除“壞腎”，并確保萬(wàn)無(wú)一失的前提下才能做手術(shù)，即使術(shù)前檢查的結(jié)果對(duì)手術(shù)不產(chǎn)生任何影響，被申請(qǐng)人違反醫(yī)療程序的行為也應(yīng)受到懲處。

任何普通公民都知道，術(shù)前檢查的結(jié)果是為決策是否做手術(shù)和如何實(shí)施手術(shù)的提供依據(jù)的，如果術(shù)前檢查的結(jié)果未出就實(shí)施手術(shù)，那么術(shù)前檢查就沒(méi)有任何意義。被申請(qǐng)人的上述行為，不僅嚴(yán)重違反了醫(yī)療程序，而且也是對(duì)申請(qǐng)人的極不負(fù)責(zé)任的。

二、患者術(shù)前檢查已顯示雙腎可能病變，但被申請(qǐng)人仍然為患者切除左腎

20xx年6月30日19時(shí)02分患者的尿液分析+尿沉渣檢驗(yàn)得出結(jié)論(見(jiàn)證據(jù)材料頁(yè))，其中第4項(xiàng)尿蛋白為陽(yáng)性(正常為陰性)，蛋白尿往往代表腎臟有病變，檢驗(yàn)報(bào)告第6項(xiàng)“尿比重SG≤1.005，低于1.015～1.025參考值的范圍，表示腎濃縮功能減退。以上結(jié)果均顯示雙腎有可能病變，但作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的被申請(qǐng)人卻沒(méi)有謹(jǐn)慎地再次進(jìn)行檢測(cè)以確定患者包括右腎在內(nèi)的腎功能是否正常，而是匆忙于第二天將患者的左腎切除。

三、患者術(shù)后檢查顯示右腎發(fā)生病變，但被申請(qǐng)人沒(méi)有告知患者家人，反而認(rèn)為患者恢復(fù)良好，讓其出院，延誤了對(duì)患者的治療時(shí)機(jī)

20xx年7月8日10時(shí)9分對(duì)患者的尿液檢查后得出報(bào)告：其中尿液檢驗(yàn)報(bào)告中的尿蛋白為2+，潛血為微量陽(yáng)性(見(jiàn)證據(jù)材料頁(yè))，檢查結(jié)論顯示右腎功能為異常，但被申請(qǐng)人卻認(rèn)為患者可以出院，對(duì)患者家屬說(shuō)腎功能不正常可能是用藥期間不穩(wěn)定造成，只要尿渡不混濁就沒(méi)有問(wèn)題，為患者辦理了出院手續(xù)，在出院記錄寫(xiě)上“…治療效果好，今恢復(fù)良好，予辦理出院”(見(jiàn)證據(jù)材料頁(yè))。過(guò)一個(gè)月，患者復(fù)查時(shí)，被申請(qǐng)人才告知患者的右腎已被感染，讓家人送患者去別的醫(yī)院救治，將其對(duì)術(shù)后不良后果應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任推卸掉。

四、患者右腎病變是被申請(qǐng)人錯(cuò)誤切除左腎后造成的

患者的左腎僅發(fā)育不良，并沒(méi)有嚴(yán)重病變，是完全可以不用切除的。但被申請(qǐng)人卻錯(cuò)誤地為患者切除了左腎，致使患者右腎病變。

患者自20xx年8月17日出生之日起，就由于左腎發(fā)育不良，左輸尿管擴(kuò)張導(dǎo)致不自主排尿，但患者其它方面都與正常人無(wú)異，并健康存活到20xx年6月，然而左腎被被申請(qǐng)人錯(cuò)誤切除后，右腎已感染成慢性腎功能不全，患者不能再上學(xué)，并且由于吃藥和激素過(guò)多，已經(jīng)面部浮腫，身體肥胖，與術(shù)前判若兩人(見(jiàn)證據(jù)材料頁(yè))，更為嚴(yán)重的是，右腎開(kāi)始硬化，醫(yī)生認(rèn)為患者能夠存活的時(shí)間不長(zhǎng)。

綜上，被申請(qǐng)人為患者手術(shù)過(guò)程中，未謹(jǐn)慎處理和嚴(yán)重違反診療程序，對(duì)術(shù)后出現(xiàn)的病變未履行告知義務(wù)，對(duì)手術(shù)造成的后果漠不關(guān)心和推卸責(zé)任，顯示被申請(qǐng)人對(duì)患者是極不負(fù)責(zé)任和缺乏醫(yī)德的，其對(duì)患者造成的嚴(yán)重后果應(yīng)承擔(dān)責(zé)任，給患者及家屬帶來(lái)的精神創(chuàng)傷和經(jīng)濟(jì)損失應(yīng)給予賠償。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二十條的規(guī)定，申請(qǐng)人懇請(qǐng)衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)本次醫(yī)療事故以及后果予以妥善處理鑒定為盼。

此致

xx市衛(wèi)生局

申請(qǐng)人：周某

20xx年xx月xx日

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甲方：________醫(yī)院

乙方：___________

鑒于患者_(dá)___曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過(guò)協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照?qǐng)?zhí)行。

第一條協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：

____市20____年度職工平均工資：____元。

____市20____年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)：____元。

____市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：____元。

第二條償項(xiàng)目及計(jì)算方法(略)

第三條方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。

第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已：支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

第五條協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

甲方：__________醫(yī)院 乙方代表：________

日期：________ 日期：________

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)范本二

甲方(醫(yī)療機(jī)構(gòu))：__________;地址：________________

乙方(患者):________;性別____;身份證號(hào)：____________;住址：____________

乙方于____年____月____日因________在甲方診所就診，其間，由于甲方的原因造成乙方人身?yè)p害，由此甲乙雙方因醫(yī)療賠償問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議。現(xiàn)甲乙雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由甲乙雙方共同遵照?qǐng)?zhí)行。第一條：甲乙雙方對(duì)自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭(zhēng)議不持異議。

第二條：甲方同意向乙方一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：￥________元(大寫(xiě)：人民幣_(tái)_______元)

第三條：甲方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。

第四條：在甲方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲乙雙方因乙者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

第五條：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，另一份交由甲方主管部門(mén)備案，協(xié)議自雙方代表人簽字(或蓋章)之日起生效。

第六條：協(xié)議地點(diǎn)________。

甲方代表人(簽章)：________ 乙方代表人(簽章)：________

____年____月____日 _____年____月____日

在醫(yī)療事故調(diào)解書(shū)的，需要明確雙方當(dāng)事人的信息，調(diào)解事項(xiàng)，賠償數(shù)額，違約責(zé)任。如果一方不履行調(diào)解協(xié)議的，另一方當(dāng)事人可以向人民法院起訴，尋求法律的救濟(jì)。如果你情況比較復(fù)雜，華律網(wǎng)也提供律師在線(xiàn)咨詢(xún)服務(wù)，歡迎您進(jìn)行法律咨詢(xún)。

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一、請(qǐng)求對(duì)**市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯(cuò)誤進(jìn)行鑒定。

二、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人繼續(xù)治療所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人之妻**因突發(fā)失語(yǔ)、左側(cè)肢體功能障礙4小時(shí)于10月4日入住被申請(qǐng)人處，入院診斷為：1.腦出血;2.高血壓病3級(jí)極高危組;3.腦梗死恢復(fù)期;4.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。

診療經(jīng)過(guò)：經(jīng)過(guò)26天住院治療，于月30日出院，出院診斷情況：患者失語(yǔ)較前有所好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體偏癱。事實(shí)，申請(qǐng)人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實(shí)際情況更加嚴(yán)重，目前完全失語(yǔ)，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請(qǐng)人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢(xún)醫(yī)療專(zhuān)家，申請(qǐng)人目前病情加重的原因是因被申請(qǐng)人的診療過(guò)錯(cuò)造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請(qǐng)依法鑒定。

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申請(qǐng)人：_________________

被申請(qǐng)人：_________________醫(yī)院，地址__________________________，聯(lián)系電話(huà)__________________________。法定代表人(負(fù)責(zé)人)：_______________________職務(wù)：醫(yī)院院長(zhǎng)。

申請(qǐng)事項(xiàng)

申請(qǐng)人：_________________

事實(shí)和理由

__________年________月__________日下午,申請(qǐng)人之子_______________(病人)因身體不適到被申請(qǐng)人處就診，并住院治療。至_______月__________日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至_______月__________日凌晨，申請(qǐng)人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時(shí)，看見(jiàn)病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，草率治療，未及時(shí)做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導(dǎo)致病人不治身亡。

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，并確定賠償。乙方一次性賠償甲方兩人共計(jì)人民幣 元。該款由甲方兩人自行分配。本款包括住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、住院護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)等所有費(fèi)用。甲方收到該款后。是否繼續(xù)進(jìn)行復(fù)查由甲方?jīng)Q定，費(fèi)用由甲方自行承擔(dān)。

一、被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即_______月__________日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實(shí)得了肺血栓，當(dāng)天費(fèi)用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時(shí)救治，而不治身亡。不僅如此，被申請(qǐng)人在明知病人病情很?chē)?yán)重的情況下，不僅沒(méi)有及時(shí)給病人予以救治，而且直至病人死亡時(shí)，采取的均為二級(jí)護(hù)理，病房中無(wú)任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時(shí)，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī)，對(duì)病人未給予及時(shí)救治和護(hù)理，是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。

甲方收到該款后，放棄了任何形式的賠償和補(bǔ)償。不得以任何理由和借口糾纏乙方。

三、被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)。被申請(qǐng)人在診斷結(jié)論出來(lái)后，在明知病人病情很?chē)?yán)重的情況下，還不及時(shí)告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護(hù)理。

甲方向乙方提供保險(xiǎn)索賠的相關(guān)證件后，由乙方自行辦理保險(xiǎn)索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對(duì)乙方取得的保險(xiǎn)利益進(jìn)行分配。

四、被申請(qǐng)人在病人死亡后，其工作人員對(duì)病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說(shuō)是“過(guò)后又不承認(rèn)(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢(xún)?yōu)樽C)，對(duì)院方的此做法。讓人難以理解，使申請(qǐng)人有理由相信院方在對(duì)病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑，被申請(qǐng)人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化。

被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即_______月__________日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實(shí)得了肺血栓，當(dāng)天費(fèi)用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時(shí)救治，而不治身亡。不僅如此，被申請(qǐng)人在明知病人病情很?chē)?yán)重的情況下，不僅沒(méi)有及時(shí)給病人予以救治，而且直至病人死亡時(shí)，采取的均為二級(jí)護(hù)理，病房中無(wú)任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時(shí)，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī)，對(duì)病人未給予及時(shí)救治和護(hù)理，是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。

申請(qǐng)人：_________________

日期：_________________

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甲方：_______________

乙方：______________

關(guān)于乙方患病的有關(guān)問(wèn)題，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，雙方經(jīng)協(xié)商，甲方出于關(guān)心的目的達(dá)成如下協(xié)議：

條、乙方義務(wù)：乙方應(yīng)保證對(duì)本協(xié)議內(nèi)容保密，并保證收到本款項(xiàng)后不再到甲方處鬧事，維護(hù)甲方聲譽(yù)。

一、患者基本情況：

姓名：_______________年齡：_______________性別：_______________籍貫：_______________電話(huà)：_______________身份證號(hào)：_______________住址：_______________

二、支付數(shù)額：合計(jì)：__________________元

三、付款時(shí)間：_______________年__________月__________日

四、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有事情即告終結(jié)。雙方勞動(dòng)關(guān)系同時(shí)解除，雙方互不承擔(dān)任何責(zé)任。

條違約責(zé)任：如乙方違反本協(xié)議約定，將協(xié)議內(nèi)容泄露給第三方或者再次向甲方鬧事或另行提出賠償請(qǐng)求的，乙方應(yīng)雙倍返還甲方所支付的款項(xiàng)，并賠償甲方因之造成的一切損失。

五、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

六、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：_______________乙方：_______________

代理人：_______________代理人：_______________

日期：_______________日期：_______________

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甲方：_______________（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

乙方：___________________（患方）

甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：

一、患者基本情況：

姓名：_________年齡：______性別：_____籍貫：_________________住址：_______________

身份證號(hào)：______________________住院號(hào)：_____________________疾病診斷：________________________________________________________治療結(jié)果：________________________________________________________二、甲乙雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)：__________________________

三、醫(yī)療事故原因：____________________________________________

四、賠償數(shù)額

1、醫(yī)療費(fèi)：__________元。

2、誤工費(fèi)：__________元。

3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：__________元。

4、陪護(hù)費(fèi)：__________元。

5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：__________元。

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6、殘疾用具費(fèi)：__________元。

7、喪葬費(fèi)：__________元。

8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)：__________元。

9、交通費(fèi)：__________元。

10、住宿費(fèi)：__________元。

11、精神損害撫慰金：__________元。

12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、住宿費(fèi)：__________元（不超過(guò)2人）

合計(jì)：__________元

五、賠償款給付時(shí)間：____________________

六、違約責(zé)任

七、其他

1、出院處理：____________________

2、如為死亡患者，尸體處理：______

3、其他：________________________

八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：_____________乙方：____________

代理人：___________代理人：__________

日期：_____________日期：____________

見(jiàn)證人：___________日期：____________

? 醫(yī)療事故三審申請(qǐng)書(shū) ?

原告 （受害人（女兒/兒子））_____，性別_______，________年________ 月________ 日出生，________族，通訊地址，________省________市________，聯(lián)系電話(huà)，________ ，郵政編碼，________

原告 （受害人的配偶），性別_______，________年________ 月________ 日出生，________族，通訊地址，________省________市________，聯(lián)系電話(huà)，________ ，郵政編碼，________

被告_____________________， 地址_____________________， 電話(huà)，_____________________ 郵 編，_____________________

法定代表人________，職位_____________________

請(qǐng)求事項(xiàng)

1. 確認(rèn)被告醫(yī)院在整個(gè)治療、護(hù)理過(guò)程中存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為，判令被告賠償原告損失_________元；其中，死亡賠償金_________元、喪葬費(fèi)_________元、被撫養(yǎng)人撫養(yǎng)費(fèi)_________元、精神損害賠償金_________萬(wàn)元、；以上各項(xiàng)共計(jì)，_________元。

2. 由被告承擔(dān)本案的全部訴訟費(fèi)用。

事實(shí)和理由

____________________________________________________________________________________________________

原告認(rèn)為，_______________________________________根據(jù)民法典的規(guī)定，被告應(yīng)當(dāng)對(duì)此承擔(dān)損害賠償責(zé)任。

根據(jù)最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋的規(guī)定，要求被告賠償原告死亡賠償金_________元、喪葬費(fèi)_________ 元、被撫養(yǎng)人撫養(yǎng)費(fèi)_________元；根據(jù)最高人民法院關(guān)于民事侵權(quán)精神損害賠償若干問(wèn)題的解釋有關(guān)規(guī)定，原告還要求被告賠償精神損害撫慰金_________萬(wàn)元。以上各項(xiàng)損失共計(jì)_________元。請(qǐng)求人民法院支持原告的訴訟請(qǐng)求。

此 致

_________省_________ 市_________ 區(qū)人民法院

附，本訴狀副本2份

證據(jù)材料 份

起訴人，_________

_________年_________ 月_________ 日

? 醫(yī)療事故三審申請(qǐng)書(shū) ?

甲方：___________

乙方：___________

經(jīng)過(guò)調(diào)解，醫(yī)院、患者雙方就該醫(yī)療糾紛自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議

一、甲乙雙方同意在不通過(guò)鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的情況下自行協(xié)商解決。

二、甲方自愿賠償乙方：_______________

三、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切訴訟權(quán)利。

四、違約責(zé)任

本協(xié)議對(duì)該醫(yī)療糾紛一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金________________元。

五、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方：___________乙方：___________

___________年___________月___________日___________年___________月___________日

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