病危通知說（推薦17篇）

病危通知說（推薦17篇）。

（1）病危通知說

住院號 ——————————————————————————————————— — 患者姓名 性別 年齡 歲 科室 病室 床號 床 詳細地址： 電話：郵編：

目前診斷：1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性心肌梗死，心功能Ⅳ級;2.高血壓病3級(極高危);3.2型糖尿病。

目前病情：目前患者病情危重，治療過程易出現：1、惡性心律失常包括(室速室顫、嚴重緩慢型心律失常)等;2、猝死;3、心臟破裂;4、急性瓣膜功能不全;5、左心衰;6、急性心肌梗死;7、出血包括消化道大出血及內臟出血如顱內出血等致死亡。

主要治療措施：1、臥床休息、吸氧、心電監護，監測血壓、血糖;

2、完善相關檢查如肝腎功能、血糖、血脂、心肌酶，電解質、腦鈉肽等;

3、調糖、降壓、抗血小板聚集、抗炎穩定斑塊、抗凝、改善循環等對癥治療。

4、上級醫院進一步行冠脈造影術及PCI術

————————————————————————————————————————患者病情危重，隨時可能危及生命，特下達病危通知。盡管如此，我們仍會采取有效措施積極搶救，同時向您告知：為搶救患者，醫院不能事先征求您的同意的情況下將依據搶救工作的需要，使用和采取急救所必須的儀器設備和治療手段，請予以理解、配合和支持。

—————————————————————————————————————————

1、已經詳細了解患者病情危重情況，愿意留院治療，積極配合。 簽名

2、因 原因，自愿放棄治療，拒絕搶救，要求出院。簽名

3、已經詳細了解患者病情危重情況，強烈要求轉院治療，轉院過程中的危險醫生已經告知。簽名 是否要求護送 。

主治醫生簽名 科主任簽名

患者親屬或委托人 與患者關系 簽名

科室蓋章

（2）病危通知說

患者同志的親屬：

患者同志（先生女士）年齡： 族別住院號： 。患者現在我院 科住院治療。 目前診斷為，雖經積極搶救但目前病情趨于惡化，隨時可能危及生命，特下達病危通知。

盡管如此，我們仍會采取有效措施積極搶救。同時向您告知：在搶救過程中，使用和采取某些應急救治所必需的儀器設備和治療手段時可能醫院不能事先征得您的同意，請予以理解、配合和支持，如您還有其他要求請在接到“病危通知書”后立即告訴我科主任。

石河子開發區醫院 科

醫師簽名： 年月日

親屬/監護人簽名： 年月日 單位負責人簽名：年月日

備注：

（本通知書一式兩份，醫院、患者親屬各執一份）

石河子經濟技術開發區醫院

住院病人外出請假申請單

姓名 病區 床號病案號

本人因 一事，特申請外出，外出時間年 月 日 時 ，外出去向 ，聯系電話，預計回院時間年 月 日 時 。

本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請與醫務人員的意見相悖。本人已經被告知本人病情，以及此外出對本人健康甚至生命的危害包括但不限于

本人明白外出的危險包括上述醫療風險及其他不可預知的風險，本人自愿承擔外出的一切風險和后果。如外出期間發生不良后果本人在此免除所有醫務人員和醫療機構的一切責任。

本人也被告知外出期間如有意外時應立即與醫院聯系，以及可以當場采取的各項緊急措施。

聯系電話： 0993－2610164（內兒科） 0993—2620602（外婦科）____ 申請人簽名 時間 年 月 日 時 分 值班醫生簽名 值班護士簽名 時間 年 月 日 時 分 科主任簽名 時間 年 月 日 時 分

注：此申請必須所有簽名齊全才為有效，否則申請人不能外出！

實際回院時間：年 月 日 時 分

值班護士簽名：

（3）病危通知說

__親屬：

患者_____同志(先生、女士)，身份證號碼為：_______________，現在我院住院治療，目前診斷為_________________________，雖經積極救治但目前病情趨于惡化，隨時可能危及生命，特下達病危病重通知。盡管如此，我們仍會采取有效措施積極救治。同時向您告知：為搶救患者，醫院在不能事先征得您的同意的情況下，將依據救治工作的需要，使用和采取應急救治所必需的儀器設備和治療手段，請予以理解、配合和支持，如果在救治過程中出現意外。院方不承擔一切責任。如您還有其他要求，請在接到“病危病重通知書”后立即告知我院。

此外，限于我院目前的技術水平和醫療設備條件，盡管我院醫務人員已經盡全力救治，但仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能，請患者家屬予以理解。同時要求患者及時轉院。

（4）病危通知說

家屬同志：

患者 （先生、女士）現于我院 科室 住院治療，診斷為 雖然積極救治但目前病情趨于惡化，隨時可能危及生命，特下達病重（危）通知。盡管如此，我們仍會采取有效措施積極救治。同時向您告知：為搶救患者，醫院可能在未征得您的同意的情況下將依據救治工作的需要，使用和采取應急救治所必需的儀器設備和治療手段，請予以理解、配合和支持，如您還有其他要求，在接到"病重（危）通知書"后立即告訴我科。

醫師簽名：

親屬∕監護人簽名：

親屬與患者病人的關系：

xxx院 xxx科

年 月 日 時 分

（本通知書一式兩份，醫院、患者親屬各執一份）

（5）病危通知說

知書一式兩份，醫院、患者親屬各執一份)

親屬：___醫院

患者(先生、女士)現正在我中心科搶救治療，經檢查后初步診斷____年____月____日

為，雖經主動救治但目前病情比較危重，隨時可能危及生命，特下達病重、病危通知;盡管如此，我們將盡一切努力對患者進行主動救治;患者姓名____性別____年齡____病歷號____同時向您告知：為搶救患者，本中心盡可能在征得家屬同意的狀況下將敬重的患者家屬或患者的法定監護人、授權托付人：____依據救治工作的需要，使用和實行應急救治所必需的儀器設備和治療手您好!您的家人如今我院科住院治療。目前診斷為雖經醫護人員主段(特殊狀況除外)，請予以理協作和支持;如您及其他家屬還有其他要動救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能進一步惡化，隨時會求(如要求轉院等)請在接到“病危通知書”后馬上告知我中心，本中心消滅以下一種或多種危及患者生命的并發癥：

1.肺性腦病，嚴峻心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血壓危象;與您溝通。此外，限于目前醫學科學技術條件，盡管我院醫護人員已

2.上消化道出血導致出血性休克、腦出血、腦梗死、腦疝;經盡全力救治患者，仍存在因疾病緣由患者不幸死亡的可能。請患者

3.感染中毒性休克、過敏性休克、心源性休克;家屬予以理解。醫師陳述：我已經將患者目前的.病情危重、可能消滅

4.布滿性血管內凝血(DIC);的風險和后果以及醫護人員對于患者病情危重時進行的救治措施向患

5.多器官功能衰竭;者家屬或患者的法定監護人、授權托付人具體告知。

6.糖尿病酮癥、酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷;醫師簽名____

7.其他。簽署日期____年____月____日____時____分

上述狀況一旦發生會嚴峻威逼患者生命，醫護人員將會全力搶救，患者家屬或患者的法定監護人、授權托付人意見：

其中包括氣管切開、呼吸機掛念呼吸、電除顫、心臟按摩、安裝臨時起關于患者目前的病情危重、可能消滅的風險和后果以及醫護人員搏器等措施。依據我國法律規定，為搶救患者，醫師可以在不征得您同對于患者病情危重時時行的救治措施，醫護人員已經向我具體告知。意的狀況下依據救治工作的需要對患者先實行搶救措施，并使用應急救我了解了患者病情危重，并同意醫護人員進行(同意劃√，不同意劃×)：治所必需的儀器設備和治療手段，然后履行告知義務，請您予以理解并□氣管切開□呼吸機掛念呼吸□電除顫□臨時起搏器□心臟按壓□其主動協作醫院的搶救治療。如您還有其他問題和要求，請在接到本通知他有創救治措施□藥物性治療對拒絕救治所發生的一切后果我們自行后主動找醫師了解詢問。請您留下精確的聯系方式，以便醫護人員隨時承當責任。

患者授權托付人或法定監護人簽名與患者關系簽名____親屬與患者病人的關系：_____

日期__年__月__日__時__分身份證號碼：_____

（6）病危通知說

（7）病危通知說

北京協和醫院 病危（重）通知書病案號 姓名： 性別：年齡：科室：

一，致患者近親屬/代理人 因疾病原因無法挽回患者生命的可能。請患者尊敬的患者近親屬/代理人： 家屬予以理解。

您好！您的家人現在我院治療。 二，醫生聲明

雖經醫護人員積極救治，但患者目前病情我已經向患者近親屬/代理人告知如下情況： 危重，病情有可能進一步惡化，已經或隨時? 目前的病情危重程度

會出現以下一種或多種危及患者生命的情? 可能出現的風險和后果

況： ? 醫護人員對于患者病情危重時進行的救治措施 ? 肺性腦病，嚴重心律失常、心功能衰竭、

心肌梗死、高血壓危象；

? 上消化道出血導致出血性休克、腦出血、(醫生簽名)

腦梗塞、腦疝；

? 感染中毒性休克、過敏性休克、心源性

休克； (簽字日期) ? 彌漫性血管內凝血；

? 多器官功能衰竭； 三，患者近親屬/代理人聲明

? 糖尿病酮癥、酸中毒、低血糖性昏迷、? 我確認本人具備合法資格簽署本同意書。

高滲性昏迷； ? 醫護人員已經向我詳細告知如下情況： ? 猝死等其他不可預見情況。 ? 目前的病情危重程度

上述情況會嚴重威脅患者生命，醫護人員? 可能出現的風險和后果

將會全力搶救，其中包括氣管插管、氣管切? 醫護人員對于患者病情危重時進行的救治措施 開、呼吸機輔助呼吸、電除顫、心臟按壓等? 我已了解如下情況：

措施。 ? 目前的病情危重程度

特別說明：為保護患者生命健康權益，在? 可能出現的風險和后果

搶救時間急迫必須刻不容緩采取措施的情況? 醫護人員對于患者病情危重時進行的救治措施 下，醫師可能來不及征得您的同意而先行最如您知曉以上內容，請簽字

必要的緊急處置，之后醫師會向您通報情況，

請您予以理解并積極配合醫院的搶救治療。 (患者近親屬/代理人簽名) 如您還有其他問題和要求，請在接到本通

知后主動找醫師了解咨詢。請您留下準確的

聯系方式，以便醫護人員隨時與您溝通。 (簽字日期)

此外，限于目前醫學科學技術條件，盡管

我院醫護人員已經盡全力救治患者，仍存在 病 危（重）通 知 書

（8）病危通知說

說明：病危通知書范本新版為范文網的會員投稿推薦，但愿對你的學習工作帶來幫助。

患者姓名： 性別： 年齡： 科別： 病區 床號： 住院號： 入院時間： 住址： 聯系電話：

目前診斷：

您好，您的親人 目前在我院住院治療，鑒于：

1 心腦血管病發作突然，預見性差，危害重;

2 病情危重;

病程中可能出現以下一種或幾種危重情況：1.心絞痛、心律失常、心力衰

竭、急性心肌梗死、心源性休克、心源性猝死;2.肺性腦病、呼吸衰竭;3.高血壓危象、高血壓腦病、腦出血、腦梗塞;4.糖尿病酮癥酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷;5.感染中毒性休克、過敏性休克;6.彌漫性血管內凝血(DIC);7.上消化道出血合并出血性休克;8.多器官功能衰竭;9.其他。

上述情況一旦發生會嚴重威脅患者生命，醫護人員將會全力搶救，其中包括

電除顫、心肺復蘇、吸痰，藥物治療等措施。但限于目前我院醫療技術條件，盡管我院醫護人員已經盡全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。

請患者家屬予以理解。 經治醫師簽名： 科主任簽名：

通知時間： 年 月 日 時 分

以上病情已知情，并向其它家屬轉達。

患者或患者家屬簽名： 與患者關系：

醫務處(蓋章)

知曉時間： 年 月 日 時 分

說明：1、病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者

家屬告知病情，并向患方簽名的醫療文書。

2、告知病情時，有多名家屬在場，可多人在“患方簽名”處簽名，也可按照相

關法律規定的順序由排在前面的家屬簽名。

3、獲知病情的家屬有義務向其他家屬轉告患者的病情。

親屬：

患者 同志(先生、女士)現在我院 科住院治療，診斷為，雖然積極救治但目前病情趨于惡化，隨時可能危及生命，特下達病重(危)通知。盡管如此，我們仍會采取有效措施積極救治。同時向您告知：為搶救患者，醫院不能事先征得您的同意的情況下將依據救治工作的需要，使用和采取應急救治所必需的儀器設備和治療手段，請予以理解、配合和支持，如您還有其他要求，在接到\\\\\\\\\\\\\\\"病重(危)通知書\\\\\\\\\\\\\\\"后立即告訴我科。

醫院 科

醫師簽名： 日期： 年 月 日 時 分

親屬∕監護人簽名： 日期： 年 月 日 時 分

親屬與患者病人的關系：

身份證號碼：

(本通知書一式兩份，醫院、患者親屬各執一份)

患者姓名： 性別： 年齡： 住院號：

尊敬的患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人：

您好!您的家人 現在我院骨一科住院治療。

目前診斷為：。

雖經醫護人員積極救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能進一步惡化，隨時會出現以下一種或多種危及患者生命的并發癥：1.肺性腦病，嚴重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血壓危象;

2.上消化道出血導致出血性休克、腦出血、腦梗死、腦疝;

上述情況一旦發生會嚴重威脅患者生命，醫護人員將會全力搶救，其中包括氣管切開、呼吸機輔助呼吸、電除顫、心臟按摩、安裝臨時起搏器等措施。

根據我國法律規定，為搶救患者，醫師可以在不征得您同意的情況下依據救治工作的需要對患者先采取搶救措施，并使用應急救治所必需的儀器設備和治療手段，然后履行告知義務，請您予以理解并積極配合醫院的搶救治療。

如您還有其他問題和要求，請在接到本通知后主動找醫師了解咨詢。請您留下準確的聯系方式，以便醫護人員隨時與您溝通。

此外，限于目前醫學科學技術條件，盡管我院醫護人員已經盡全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。請患者家屬予以理解。

醫師陳述：

我已經將患者目前的病情危重、可能出現的風險和后果以及醫護人員對于患者病情危重時進行的救治措施向患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人詳細告知。

醫師簽名： 簽名日期： 年 月 日 時 分

患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人意見：

關于患者目前的病情危重、可能出現的風險和后果以及醫護人員對于患者病情危重時進行的救治措施，醫護人員已經向我詳細告知。我了解了患者病情危重，并同意醫護人員進行(同意劃√，不同意劃×)：

□氣管切開 □呼吸機輔助呼吸 □電除顫 □臨時起搏器 □心臟按壓

□其他有創救治措施 □藥物性治療

對拒絕救治所發生的一切后果我們自行承擔責任。

患者授權委托人或法定監護人簽名：_____________ 與患者關系：_____________

簽名日期：_______年_______月_______日_______時_______分

注：病危病重通知書一式兩份，一份歸病歷中保存，另一份交患方保存。

患者姓名：性別： 年齡： 住院號：

尊敬的患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人：

您好!您的家人 現在我院住院治療。目前診斷為，目前檢查結果示：-----------------雖經醫護人員積極救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能進一步惡化，隨時會出現一種或多種危及患者生命的并發癥：心衰竭、呼吸衰竭、上消化道出血、感染中毒性休克、多器官功能衰竭等。

上述情況一旦發生會嚴重威脅患者生命，醫護人員將會全力搶救。根據我國法律規定，為搶救患者，醫生可以在不征得您同意的情況下依據救治工作的需要對患者先采取搶救措施，并使用應急救治所必需的儀器設備和治療手段，然后履行告知義務，請您予以理解并積極配合醫院的搶救治療。

如您還有其他問題和要求，請在接到本通知后主動找醫生了解咨詢。請您留下準確的聯系方式，以便醫護人員隨時與您溝通。

此外，限于目前醫學科學技術條件，盡管我院醫護人員已經盡全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能，請患者家屬予以理解。患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人意見：

關于患者目前的病情危重、可能出現的風險和后果以及醫護人員對于患者病情危重時進行的救治措施，醫護人員已經向我詳細告知。我了解了患者病情危重，并同意醫護人員進行的搶救治療措施，對所發生的一切后果我們自行承擔責任。患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日 醫護人員陳述：

我已經將患者目前的病情危重、可能出現的風險和后果以及醫護人員對于患者病情危重時進行的救治措施向患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人詳細告知。

醫護人員簽名 簽名日期 年 月 日

尊敬的患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人：

您好!您的家人現在我院治療，目前診斷為：雖經醫護人員積極救治，但目前患者病情危重，趨于惡化，隨時可能危及生命，特下達病危通知。

盡管如此，醫護人員仍會全力救治，請予以理解并積極配合醫院的搶救治療，如您還有其他問題和要求，請在接到“病危通知書”后主動找醫護人員了解咨詢。請您留下準確的聯系方式，以便醫護人員隨時與您溝通。

醫護人員簽名： 日期： 年 月 日 時 分

患者親屬(法定監護人、授權委托人)簽名：

與患者的關系：

身份證號碼：

聯系電話： 日期： 年 月 日 時 分

(本通知書一式叁份，一份保留于病歷中，一份保留于醫務科，一份交患者親屬或法定監護人、授權委托人)

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（9）病危通知說

患者姓名： 劉廣忠 性別： 男 年齡： 65 住院號： 3784 尊敬的患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人： 您好!您的家人劉廣忠現在我院住院治療。目前診斷為 食管癌、雙肺、吻合口轉移、電解質紊亂。目前檢查結果示： 鉀 2.92mmol/L;鈉 122.2mmol/L;氯 98.5mmol/L;鈣 2.44 mmol/L雖經醫護人員積極救治，但前患者病情危重，并且病情有可能進一步惡化，隨時會出現一種或多種危及患者生命的并發癥：電解質紊亂導致的低鉀、低鈉血癥;心衰竭、呼吸衰竭、上消化道出血、感染中毒性休克、多器官功能衰竭等。

上述情況一旦發生會嚴重威脅患者生命，醫護人員將會全力搶救。根據我國法律規定，為搶救患者，醫生可以在不征得您同意的情況下依據救治工作的需要對患者先采取搶救措施，并使用應急救治所必需的儀器設備和治療手段，然后履行告知義務，請您予以理解并積極配合醫院的搶救治療。

如您還有其他問題和要求，請在接到本通知后主動找醫生了解咨詢。請您留下準確的聯系方式，以便醫護人員隨時與您溝通。

此外，限于目前醫學科學技術條件，盡管我院醫護人員已經盡全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能，請患者家屬予以理解。 患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人意見：

關于患者目前的病情危重、可能出現的風險和后果以及醫護人員對于患者病情危重時進行的救治措施，醫護人員已經向我詳細告知。我了解了患者病情危重，并同意醫護人員進行的搶救治療措施，對所發生的一切后果我們自行承擔責任。 患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日 醫護人員陳述：

我已經將患者目前的病情危重、可能出現的風險和后果以及醫護人員對于患者病情危重時進行的救治措施向患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人詳細告知。

醫護人員簽名 簽名日期 年 月 日

（10）病危通知說

尊敬的患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人：

您好!您的家人現在我院科住院治療。目前診斷為。雖經醫護人員積極救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能進一步惡化，隨時會出現以下一種或多種危及患者生命的并發癥：1、肺性腦病，嚴重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血壓危象;2、上消化道出血導致出血性休克、腦出血、腦梗塞、腦疝;3、感染中毒性休克、過敏性休克、心源性休克;4、彌漫性血管內凝血(DIC);5、多器官功能衰竭;6、糖尿病酮癥、酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷;7、其他。上述情況一旦發生會嚴重威脅患者生命，醫護人員將會全力搶救，其中包括氣管切開、呼吸機輔助呼吸、電除顫、心臟按摩、安裝臨時起搏器等措施。根據我國法律規定，為搶救患者，醫生可以在不征得您同意的情況下依據救治工作的需要對患者先采取搶救措施，并使用應急救治所必需的儀器設備和治療手段，然后履行告知義務，請您予以理解并積極配合醫院的搶救治療。如您還有其他問題和要求，請在接到本通知后主動找醫生了解咨詢。請您留下準確的聯系方式，以便醫護人員隨時與您溝通。此外，限于目前醫學科學技術條件，盡管我院醫護人員已經盡全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。請患者家屬予以理解。

醫護人員陳述：我已經將患者目前的病情危重、可能出現的風險和后果以及醫護人員對于患者病情危重時進行的救治措施向患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人詳細告知。

醫護人員簽日

名

簽名日期年月

（11）病危通知說

患者同志的`親屬：

患者______(先生女士)年齡：____住院號：_____。患者現在我院_____科住院治療。目前診斷為，雖經積極搶救但目前病情趨于惡化，隨時可能危及生命，特下達病危通知。

盡管如此，我們仍會采取有效措施積極搶救。同時向您告知：在搶救過程中，使用和采取某些應急救治所必需的儀器設備和治療手段時可能醫院不能事先征得您的同意，請予以理解、配合和支持，如您還有其他要求請在接到"病危通知書"后立即告訴我科主任。

石河子開發區醫院科

醫師簽名：

親屬/監護人簽名：

單位負責人簽名：

日期：

（12）病危通知說

尊敬的患者親屬：

您好!您的家人 現在我院 科住院治療，診斷為 ，病情隨時可能惡化，隨時可能出現心跳、呼吸停止，特此告知，請予以理解并積極配合醫院的搶救治療。

為了搶救患者的.生命，將疾病帶給患者的健康危害減小到最低，病危期間如果患者出現緊急情況，醫院將采取搶救所必需的治療手段，使用搶救所必需的儀器設備，不能事先重復您的同意，如您有特殊要求請在接到通知后24小時內盡快向我院書面告知。

主管醫生：

年 月 日 時 分

（13）病危通知說

患者 同志(先生、女士)現在我院 科住院治療，診斷為：

，雖然積極救治但目前病情 趨于惡化，隨時可能危及生命，

特下達病危通知。盡管如此，我們仍會采取有效措施積極救治。同時向您告知：為搶救 患者，醫院不能事先征得您的同意的情況下將依據救治工作的需要，使用和采取應急救 治所必需的儀器設備和治療手段，請予以理解、配合和支持，如您還有其他要求，在接到" 病危通知書"后立即告訴我科(鑒于本院條件有限、患者病情危重、建議轉上級醫院治療，患者及家屬拒絕轉院，要求在本院治療，如有意外、后果自負)。

醫師簽名：

日期： 年 月 日 時 分

親屬∕監護人簽名：

日期： 年 月 日 時 分

親屬與患者病人的關系：

身份證號碼：

(本通知書一式兩份，醫院、患者親屬各執一份)

（14）病危通知說

家屬：

患者xx性別xx年齡xx床號xx住院號xx診斷為xx現在我院住院治療，雖經積極救治,但目前病情趨于惡化，隨時可能危及生命，特下達病危通知。盡管如此，我們仍會積極救治，請予以理解與配合，如您還有其他要求，請在接到“病危通知書”后立即告訴我科。

醫師簽名：xx

日期：xx年xx月xx日xx時xx分

親屬簽名：xx

親屬與患者的關系：xx

身份證號碼：xxx

日期：xx年xx月xx日xx時

xx縣婦幼保健院xx科

(本通知書一式兩份，醫院、患者親屬各執一份)

（15）病危通知說

_________親屬：

患者__________同志(先生、女士)，身份證號碼：__________，現在我院_____科住院治療，診斷為_______________，患者目前病情危重。

我們會積極救治但病情可能會出現治療效果欠佳、病情惡化，甚至危及生命。盡管如此，我們仍會采取有效措施積極救治。同時向您告知：為搶救患者，醫院在不能事先與您聯系并征得您的同意的情況下，將依據救治工作的需要，使用和采取應急救治所必需的儀器設備和治療手段，請予以理解、配合和支持。如果在救治過程中出現意外，院方不承擔一切責任。如您還有其他要求，請在接到“病危通知書”后立即告知我科。

主治醫生或獲得授權的醫務人員簽字：__________

患者家屬/監護人簽字：__________

與患者關系：__________

簽字時間：_____年_____月_____日_____時_____分

__________科

（16）病危通知說